PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R

DENGAN STATUS OBSTETRI G5P3A0H3 PARTURIEN PRETERM
31-32 MINGGU KALA 1 AKTIF + SUSPEK COVID 19

Tanggal Masuk : 6 Desember 2021

Jam : 08.45 WIB

No. RM : 51.98.37

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Alamat : Lasi Tuo, Candung

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A

Umur : 33 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : SMP

Alamat : Laso Tuo, Canduang

PENGKAJIAN

Tanggal : 6 Desember 2021

Jam : 13.00 WIB

Alasan Utama Datang : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak jam 7 jam smrs disertai keluar
darah bercampur lendir. Pat mengatakan pernah keluar air sekitar 3
minggu yang lalu, sudah di anjurkan rawat inap tetapi pat menolak.
DATA UMUM KEBIDANAN

1. Status Obstetri : G5 P3 A1 H3
2. HPHT : 7 Mei 2021
Perkiraan Partus : 4 Maret 2022
3. Jumlah Anak Sekarang :

No Cara Lahir BB/TB Keadaan Lahir Usia Jenis Penolong

Kehamilan Kelamin

4. Mengikuti kelas prenatal : tidak

5. Masalah kehamilan yang lalu :
6. Masalah kehamilan yang sekarang : tidak
7. Rencana KB :
8. Setelah bayi, siapa yang diharapkan membantu : orang tua (ibu)
9. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada
10. Riwayat ANC pada minggu ke 8 – 12 kaji tentang gejala kehamilan yang signifikan, kaaji
psikososial pasien, pengobatan dan diawal kehamilan. Pada minggu 24 – 38 disamping
mengkaji gejala kehamilan, psikososial perlu dikaji juga tanda – tanda komplikasi
kehamilan dan pengobatan sebelumnya
11. Reaksi dan adaptasi kehamilan
Apakah kehamilan sekarang direncanakan ? : tidak
Apakah merasa senang dengan kehamilan ini? : ya
(mengapa)…
Reaksi suami dan keluarga…..
Riwayat penggunaan kontrasepsi : kondom
Lama penggunaan kontrasepsi :
Riwayat alergi : tidak ada
Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum
Data umum : baik
 Status Gizi : baik
BB sebelum hamil : 60 kg
BB saat ini : 70 kg
TB : 160 cm
LILA :
Postur : Gaja berjalan membungkuk
Penampilan : Rapi
2. Riwayat peralinan sekarang
a. Mulai persalinan (kintraksi / pengeluaran pervaginaan)
Tanggal : 6 Desember 2021
Jam : 10.00 WIB
b. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 meni, lamanya, kekuatannya)
3. Data Sistemik
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran/ telinga
Daun telinga : Simetris
Gangguan pendengaran : Tidak
Impaksi serumen : Tidak
b. Penglihatan/ mata
Bentuk : Normal
Skelera : Ikterik
Konjugtiva : anemis
Gerakan bola mata : Normal
Buta warna : Tidak
Alat bantu penglihatan : Tidak
c. Penghidu/hidung
Bentuk : Simetris
Gangguan penciuman : Tidak
d. Pengecap
Lidah : Bersih
Gigi : Bersih
 Mukosa : Merah Muda
e. Sistem pernafasan
Bentuk dada
Bentuk : Simetris
Nyeri waktu bernafas : Tidak
Pola nafas
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Bunyi nafas : Normal (Vesikuler di trakea)
Alat bantu pernafasan : Tidak ada
f. Sistem cardiovaskuler
Nadi frekuensi : 92x/menit
Tekanan darah : 125/70 mmHg
Bunyi jantung : Normal
Pembesaran jantung : Tidak ada
Akral edema : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
g. Payudara
Inspeksi
Pembesaran payudara : Bersih
Penonjolan nipple : Menonjol
Pembengkakan : Tidak
Kehitaman areola : Ya
Lesi nipple : Tidak ada
Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak ada
Keluaran Asi : Tidak ada
Massa/benjolan : Tidak ada
h. Sistem saraf
Kesadaran
GCS : E:6
V:5
 M:4
Total : 15
i. Sistem gastrointensial
Nafsu makan : Baik
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih
Lidah : Bersih
Bibir : Kering
Mukosa : Lembab
Gigi : Terdapat caries
Masalah usus besar dan rectum
BAB :1 x/hari, tidak ada masalah

j. Sistem musculoskletal
Rentang gerak : Tidak terbatas

k. Sistem integumen
Inspeksi
Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Striae grivida : Ada
Linea Alba : Tidak ada
Linea Nigra : Ada
Warna Kulit : Kuning langsat

Palpasi

Akral :Hangat
Tugor : Elastis

l. Sistem reproduksi
LI :
 L II :
L III :
L IV :
TBJ :
DJJ : 145 – 155 dpm
Kontraksi :

Genitalia
Ketuban ( utuh/pecah ), jika sudah pecah
Tanggal / Jam :
Warna :
Hemoroid :
Varises :
Rabas / Keluaran :
Bau :
m. Masalah perkemihan
Masalah kandung kencing : Tidak ada masalah
Produksi urine/BAK :

4. Data penunjang (Laboratorium Tgl 6 Desember)

Gol darah :
Darah Lengkap :
HB G : 12.3 g/DL
RBC : 4,35
HCT : 35,9
PLT : 199
PT : 9,0
APTT : 27,5
INR : 0,85
D-Dimer : > 10.000 mg/ml
Creatinne : 0,25
Urea : 6,7

PENGKAJIAN PSIKOSPRITUAL DAN SEKSUALITAS

Konsep diri meliputi
Gambaran diri :
Ideal diri :
Harga diri :
Indetitas diri :
Spiritualitas :