BUKU LOG

FOME (FAMILY ORIENTED MEDICAL EDUCATION)

DITERBITKAN OLEH:

TIM FAMILY ORIENTED MEDICAL EDUCATION (FOME)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

LHOKSEUMAWE 2019/2020

1
 IDENTITAS MAHASISWA

Foto 3x4
Nama :

NIM :

TTL :

Alamat :

Kelompok :

Pembimbing :

Keluarga Binaan:

RT / RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Lhokseumawe,

( )

2
 IDENTITAS PEMBIMBING

NAMA :

NIP :

Tanda Tangan

(.............................................)

3
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Fatimah

Umur : 44 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan :-

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Alamat :

Tabel 1. Form pematauan pasien

No. Tanggal Vital sign BB Status Keluhan Penyakit co

pengobatan morbid

TD N RR T GD AU Obat Kontrol
Rutin ulang

1. 8 Maret 120/80 - - - - 6,1 35 kg √ Sering mengeluh sakit Diabetes

2021 mg kebas kebas tangan dan nyeri Melitus
di tulang-tulang

2. 23 Maret 100/70 - - - 317 - 38 kg √ Pasien mengeluhkan bagian Diabetes

2021 mg/dL lengan atas sering sakit pegal Melitus
dan kebas (dulu ibunya pernah
ada kerja angkat-angkat berat),
makan tidak selera,gatal gatal
(efek samping obat), mata
kabur dan sudah konsul ke
dokter mata hal ini dikarenakan
komplikasi DM, sudah terkena
DM lebih dari 5 tahun,
sekarang mengkonsumsi obat
Glimepiride tab 2 mg.

tahun 2020 pernah di operasi

4
 di bagian perut luar (tapi ibu
lupa mengenai nama jelas
operasinya). ada riwayat asam
lambung dan rasa ingin
muntah kalo telat makan

3. 7 Mei 90/60 - - - 166 - 35 kg √ mata rabun sebelah kiri Diabetes

2021 mg/dL semenjak minum obat Tb, Melitus
tetapi ibu ini juga punya riwayat
DM dan sedang
mengkonsumsi obat DM, senin
3 mei cek gula 140 mg/dl. bahu
masih sakit nyut-nyut. HB
rendah, sebelum puasa di cek
<6 hb nya. ibu ini tidak
mempunyai riwayat sesak dan
batuh berdarah

4. 21 Juni 100/70 - - - - - 34 kg √ Pasien mengeluh tidak Diabetes

2021 selera makan, lemas Melitus
sejak sehabis lebaran
sampai sekarang. Obat
Tb dan DM rutin diminum.

KELUARGA BINAAN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :Puskesmas Dewantara__________________________________________________

Nama Kepala Keluarga :Fatmah_____________________________________________________________

Data Demografi Keluarga

Alamat: __________________________no.telp.______________

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi Ket tambahan

5
 dalam dalam
keluarga pembinaan

1 Reza Anak P 24 Universitas Mahasiswa PMO Sangat ramah pada

setiap kunjungan
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6
 Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga

yang bersangkutan

Biologis 1. Bayi/balita Pasien dan keluarga saling

adalah sikap dan perilaku 2. Ibu hamil/menyusui
3. Lansia
memberi perhatian, terkhusus
keluarga selama ini dalam
menghadapi resiko 4. Penyandang Cacat oleh keluarga pasien dimana
masalah biologis, keluara pasien selalu
pencegahan, cara mengingatkan pasien dalam
mengatasinya dan
beradaptasi dengan mengonsumsi obat, dan
masalah biologis (masalah membuka jendela atau pintu baik
fisik jasmaniah) di rumah maupun kamar pasien
dan selalu memperhatikan
Didalam keluarga, pasien terkena tuberkulosis dan
dengan adanya faktor risiko diabetes melitus. kondisi penyakit pasien dari
Menurut pasien DM adalah penyakit yang umum waktu ke waktu.
pada lansia, dan Tb adalah penyakit menular, tetapi
pasien dan keluarga tidak menghiraukan penyakit
tersebut dengan tidak mengontrol pola makan dan
tidak memakai masker.

Psikologis komponen penilaian yang digunakan biasanya merupakan Tidak ada masalah psikologis dalam
adalah sikap dan perilaku kebiasaan yang dilakukan keluarga, seperti rutinitas menjaga keluarga
keluarga selama ini dalam komunikasi anggota keluarga, dsb.
membangun hubungan
psikologis internal antar
anggota keluarga.
Termasuk dalam hal
memelihara kepuasan
psikologis seluruh anggota
keluarga dan manajemen Didalam rumah tinggal 4 orang anggota keluarga,
keluarga dalam pasien sebagai istri selalu berkomunikasi dengan
menghadapi masalah
psikologis. baik kepada anak-anaknya.

Sosial komponen penilaian yang digunakan adalah jenjang Pasien bersosialisasi yang baik
adalah sikap dan perilaku pendidikan formal, pendidikan informal yang pernah diikuti,
keluarga selama ini dalam hubungan dengan masyarakat sekitar,keaktifan dalam
dengan warga di lingkungan
mempersiapkan anggota berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb sekitar rumahnya.
keluarga untuk terjun ke
tangah masyarakat.
Termasuk di dalamnya
pendidikan formal dan Pasien seorang tamatan sekolah dasar, tidak ada
informal untuk dapat pendidikan khusus untuk mempersiapkan pasien
mandiri.
dan keluarga untuk terjun ke masyarakat.
Kesehariannya pasien sering bersosialisasi dengan
warga sekitar yang merupakan keluarga pasien
juga.

7
Ekonomi & komponen penilaian yang digunakan bukan hanya pemenuhan Status ekonomi yang menengah
Pemenuhan kebutuhan kebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhan kebutuhan
lainnya. Komponen untuk penilaian ekonomi bukan hanya
ke bawah dengan pemenuhan
adalah sikap dan perilaku pemilikan teadap barang-barang elektronik, namun termasuk kebutuhan yang cukup.
keluarga selama ini dalam gaya hidup dan prioritas penggunaan uang.
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder dan tertier.

Pemenuhan kebutuhan keluarga didapatkan dari

hasil kerja pasien dulu yang bekerja sebagai
membuat garam. Kebutuhan primer dapat terpenuhi
dengan cukup dan juga dibantu oleh anak-anaknya
yang sudah mandiri, untuk kebutuhan sekunder dan
tersier, keluarga tidak fokus dalam pemenuhan
kebutuhan tsb.

Data Risiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga

Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs
tsb

kebersihan pribadi & lingkungan
apakah tampilan individual dan
lingkungan bersih dan terawat,
bagaimana kebiasaan perawatan
kebersihannya
Tampilan pasien kurus, bersih, hanya saja Keluarga perlu meningkatkan prilaku
hidup bersih dan sehat
mata pasien sudah kabur dan gigi banyak
yang copot dikarenakan komplikasi DM
yang sudah lebih dari 5 tahun.

Kebersihan di lingkungan sekitar baik,

halaman rumah yang luas, ditanami dengan
8
 pepohoanan yang membuat udara di rumah
sejuk dan mendapatkan cahaya matahari
yang baik
pencegahan spesifik Prilaku pasien dan keluarga dalam pencegahan Pasien dan keluarga tidak melakukan
termasuk perilaku imunisasi anggota tuberkulosis masih kurang, seperti kadang-kadang pencegahan spesifik terhadap penyakit
keluarga, ANC, gerakan memakai masker serta etika batuk dan bersin yang pasien.
pencegahan penyakit lain yang telah salah. Begitu juga dengan penyakit diabetesnya,
dianjurkan (baik penyakit menular
maupunt tidak menular)
pasien tidak mengontrol makanan yang dimakan.

gizi keluarga
pengaturan makanan keluarga,
mulai cara pengadaan, kuantitas
dan kualitas makanan serta perilaku
terhadap diet yang dianjurkan bagi
penyakit tertentu pada anggota
keluarga
Pasien menderita DM, namun masih sering Pola konsumsi makanan keluarga harus
mengonsumsi gula berlebih yang dibuat bersama diatur sesuai dengan kebutuhan keluarga,
untuk seluruh anggota keluarga. Pasien mengonsumsi dan konsumsi pasien harus disesuaikan
makanan yang ingin ia makan, belum dapat dengan kebutuhannya.
mengontrol makan, sering makan gorengan

latihan jasmani / aktifitas fisik Pasien sudah menjadi IRT sejak menderita Tb, Aktivitas jasmani keluarga terutama
kegiatan keseharian untuk keseharian pasien kebanyakan di rumah. pasien masih terbilang kurang
meggambarkan apakah sedentary
life atau cukup atau teratur dalam
latihan jasmani. Physical exercise
tidak selalu harus berupa olahraga
seperti sepak bola, badminton,dsb.

penggunaan pelayanan kesehatan Pasien memiliki kartu BPJS kesehatan yang Pasien datang ke pelayanan kesehatan
perilaku keluarga apakah datang ke digunakan hanya untuk berobat ke Puskesmas tidak hanya untuk tindakan kuratif.
posyandu, puskesmas, dsb untuk
preventif juga, atau hanya kuratif, untuk pencegahan penyakit. Dikarenakan pasien saat
atau kuratif ke pengobatan ini sedang menjalani pengobatan tuberkulosis, maka
komplimenter dan alternatif, pasien tiap bulan datang ke Puskesmas untuk
sebutkan jenisnya dan berapa
mendapatkan obat.
keseringannya

kebiasaan / perilaku lainnya yang Tidak ada perilaku atau kebiasaan buruk Tidak ada kebiasaan atau prilaku
buruk untuk kesehatan buruk lainnya.
misalnya merokok, minum alkohol,
pada pasien atau pun keluarga.
bergadang,dsb sebutkan
keseringannya dan banyaknya
setiap kali dan jenis yang
dikonsumsi

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor

9
 pelayanan kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan

yang digunakan oleh keluarga Puskesmas Dewantara
Cara mencapai pusat Diantar oleh anak perempuannya
pelayanan kesehatan tersebut
menggunakan sepmor
Tarif pelayanan kesehatan  sangat mahal
tersebut dirasakan  mahal
 terjangkau
 murah
 gratis
Kualitas pelayanan kesehatan  sangat baik
tersebut dirasakan  baik
 biasa
 tidak memuaskan
 Buruk

Tabel 5. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri

Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan pembina untuk lingkungan
tempat tinggal
Luas rumah : ……15….x…20……m2
Jumlah orang dalam satu rumah : ………4…… org
Luas Halaman rumah : ………6 x 8……….m2
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain*
Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi*
Penerangan di dalam rumah
Jendela
Listrik : ada/tidak
Bila tidak, malam hari menggunakan………………
Ventilasi
Kelembapan rumah : lembap/tidak*
Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*
Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan*
Kebersihan di dalam rumah : sering berdebu
Tata letak Barang dalam rumah : tidak banyak barang, tata letak sesuai

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data demografik, data dinamika, masalah
adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan
keluarga (dapat mengadopsi metode skoring : bryan dan hanlon)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

masalah internal keluarga: Pengetahuan keluarga tergolong cukup namun masih belum ada perubahan dari
prilaku keluarga dalam menyikapi penyakit yang diderita pasien terutama dalam hal preventif

__________________________________________________________________________________________

10
 masalah eksternal keluarga:

1) Lingkungan tempat tinggal kumuh sehinga mudah tertular penyakit infeksi.

2) Jarak ke layanan kesehatan (RS) tergolong jauh sehingga banyak mengeluarkan biaya

_________________________________________________________

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan
penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir

1. Perilaku kesehatan pasien belum berubah dari awal kunjungan

2. Perilaku pencegahan untuk penularan Tb masih buruk, dengan tidak memakai masker saat sedang
diluar rumah.

3. Pasien merasa lemah dalam menghadapi penyakit yang dideritanya.

4. Pasien banyak menghabiskan biaya dalam pengobatan karena ke Bireun untuk berobat mata akibat
komplikasi DM.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

11
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

12
Catatan /kesimpulan akhir dari pembimbing:

----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Lhoksemawe 2019

(__________________________)

13
 EVALUASI
Dilakukan oleh masing-masing pembimbing yang meliputi :

 Kedisplinan dalam melaksanakan kegiatan, baik dikampus maupun di lapangan

 Tingkah laku waktu berhubungan dengan keluarga, masyarakat dan waktu diskusi

 Kemampuan berkomunikasi dengan keluarga dan masyarakat.

 Kemampuan dalam mengidentifikasi masalah kesehatan keluarga

 Kemampuan dalam menganalisis masalah, mencari penyebab dan mencarikan solusi

masalah kesehatan keluarga.

 Ketertiban dalam mengerjakan dan pengisian buku kerja mahasiswa

 Kemampuan dalam presentasi, pembuatan slide, bahasa dan solusi masalah yang

diberikan.

LEMBAR EVALUASI PRAKTEK LAPANGAN (HOME VISIT)

14
NO HARI/TANGGAL KEGIATAN PARAF PEMBIMBING

15