Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, bertindak sebagai pihak 1 :

Nama : Nisa Nura’eni Jamilah


Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 19 November 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Solokan Jeruk Rt02/02 Des. Solokan Jeruk Kab.
Bandung

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak 2 :

Nama : Lucky Putra Pamungkas


Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 26 April 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Kp. Bobojong Kec Cidaun

Untuk mengurus pengambilan insentif relawan vaksin polda di STIKep PPNI Jawa Barat
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar – benarnya, dan dimohon agar digunakan
sebagaimana mestinya

Bandung, 24 Desember 2021


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Lucky Putra P) (Nisa Nura’eni J)