FORM 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :………………………………………………………………..…

Tempat Tgl. Lahir / Usia :……………………………………../…………………….tahun.

Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………………….…..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPK…………..(nama kecamatan) Kabupaten
Ngawi.

......................,………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(……...............................................)