SURAT KUASA DEBET REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………. (ditulis lengkap)

NIM :

Tempat/Tgl.Lahir :

Jabatan : Peserta Program Pendidikan Guru Dalam Jabatan Tahun 2021

Alamat : ………………………….

………………………….

No. UKG :

Prodi :

Nomor Rekening :

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pemindahbukuan
tabungan atas nama PEMBERI KUASA dengan nomor rekening tersebut diatas kepada PENERIMA KUASA
untuk pembayaran biaya pelaksanaan Program Pendidikan Profesi Guru Dalam Jabatan Tahun 2021
sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) ke Rekening Bank Rakyat Indonesia (BRI) a.n RPL 031 UNESA
untuk Operasional Penerimaan BLUPPG dengan no rek: 0584-01-001043-30-8.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 2021
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai
10.000

Dr. Bachtiar Syaiful Bachri, M.Pd

------------------------
NIP. 196704261991031009 (Nama Jelas)