I.

  I.Berangkat dari : Jakarta

(tempat kedudukan)
Ke : Sulawesi Utara
Pada Tanggal :
a.n. Sekretaris
Kepala Bagian Umum

Abdullah Hanif, S.Ag.

NIP. 197509262005011004
II. Tiba di : Sulawesi Utara Berangkat dari : Sulawesi Utara
Pada tanggal : 22 Februari 2015 Ke : Jakarta
Kepala : Pada tanggal : 24 Februari 2015
Jakarta Kepala :

.............................................................. .....................................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

.............................................................. .......................................................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

.............................................................. …..................................................................
NIP. NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
V. Tiba di : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
(tempat kedudukan) Ke :
Pada Tanggal : Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Abdullah Hanif, S.Ag. Abdullah Hanif, S.Ag.

NIP. 197509262005011004 NIP. 197509262005011004
VI. Catatan lain-lain :
VII. PERHATIAN :
PPK yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.