INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / Umur : TN. A / 32 Tahun

Ruangan / Kamar : Marina Interna
N Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keseimbangan Cairan Ekspektasi : Meningkat Manajemen Hipervolemia
o Menin Cukup sedang Cukup menuru
Kriteria Hasil gkat menin munuru
n
n
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
gkat
1 Hipervolemia berhubungan dengan  Asupan Cairan 5  Periksa tanda dan  Timbang berat  Anjurkan melapor  Kolaborasi
 Edema 5 gejala hipervolemia badan setiap hari jika haluaran urine pemberian diuretik
gangguan mekanisme regulasi, di
5 (mis. edema) pada waktu yang <0,5 mL/kg/jam
 Kelembaban
tandai dengan :  Identifikasi
membran mukosa sama dalam 6 jam
penyebab
DS :  asupan makanan 5  Batasi asupan  Ajarkan cara
hipervolemia cairan dan garam mengukur dan
 Tn. A mengatakan bengkak pada
Baik Cukup sedang Cukup Buruk  Monitor status  Tinggikan kepala mencatat asupan
kedua kaki baik buruk
 Tekanan darah hemodinamik (mis. tempat tidur 30 – dan haluaran cairan
 Tn. A mengatakan merasa lemas 5 tekanan darah,
 Denyut nadi 40 º  Ajarkan cara
DO : 5 MAP), jika
 Torgor kulit membatasi cairan
 Keadaan umum lemah 5 tersedia
 Kadar Hematokrit menurun 32,4 %  Monitor intake dan
 Nafsu makan berubah output cairan
 Edema  Monitor tanda
 Hepatomegali hemokonsentrasi
 Nampak Ikterus (mis.kadar

 Turgor kulit jelek natrium,hematokrit)

 Monitor kecepatan
infus secara ketat

51
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / Umur : TN. A / 32 Tahun

Ruangan / Kamar : Marina Interna
N Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tingkat Nyeri Ekspektasi : Menurun Manajemen Nyeri
o Menin Cukup sedang Cukup menuru
Kriteria Hasil gkat menin munuru
n
n
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
gkat
2 Nyeri akut berhubungan dengan Agen  Keluhan nyeri 5  Identifikasi lokasi,  Berikan terapi  Jelaskan penyebab,  Kolaborasi pemberian
pencedera fisiologis (infeksi), di tandai  Meringis 5 karakteristik, durasi, nonfarmakologis periode dan pemicu analgetik, jika perlu

dengan : 5 frekuensi, kualitas, untuk mengurangi nyeri

 Sikap protektif
intensitas nyeri rasa nyeri  Jelaskan strategi
DS :  Kesulitan tidur 5
 Identifikasi skala  Kontrol lingkungan meredakan nyeri
 Tn. A mengatakan nyeri pada perut  Diaforesis
5
nyeri yang memperberat  Anjurkan memonitor
bagian atas 5
 Anorexia  Identifikasi faktor rasa nyeri (Mis. Suhu nyeri secara mandiri
 Tn. A mengatakan susah tidur 5 ruangan,
 Mual  Ajarkan tehnik
Baik Cukup sedang Cukup Buruk
yang memperberat
DO : buruk
pencahayaan, nonfarmakologis
baik dan memperingan
 Keadaan umum lemah kebisingan) untuk mengurangi
 Tekanan darah 5 nyeri
 Fasilitasi istirahat dan rasa nyeri
 Nampak meringis
5  Identifikasi
 Frekuensi nadi tidur
 Berkeringat banyak
5 pengetahuan dan
 Pola napas
 Bersikap protektif, posisi keyakinan tentang
5
 Nafsu makan
menghindari nyeri nyeri
5
 Takikardi  Pola tidur

 Nafsu makan berubah

 Pola napas berubah
 Tekanan darah meningkat
 P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Seperti Tertekan
R : Perut kanan atas
S : Skala nyeri 6 NRS

52
 T : Nyeri hilang timbul setiap 1 - 2
jam dengan durasi ≤30 menit
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / Umur : TN. A / 32 Tahun

Ruangan / Kamar : Marina Interna
N Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Toleransi aktivitas Ekspektasi : Meningkat Manajemen Energi
o Menin Cukup sedang Cukup menuru
Kriteria Hasil gkat menin munuru
n
n
Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
gkat
3 Intoleransi aktivitas berhubungan  Frekuensi Nadi 5  Identifikasi gangguan  Sediakan lingkungan  Anjurkan tirah baring  Kolaborasi dengan
dengan kelemahan, di tandai dengan :  Saturasi oksigen 5 fungsi tubuh yang nyaman dan rendah  Anjurkan melakukan ahli gizi tentang cara

DS : 5 mengakibatkan stimulus aktivitas secara meningkatkan asupan

 Kemudahan
kelelahan  Lakukan latihan bertahap makanan.
 Tn. A mengatakan merasa lemas dalam melakukan
 Monitor pola dan jam rentang gerak pasif  Anjurkan
 Tn. A mengatakan merasa tidak aktivitas tidur dan/atau aktif menghubungu
nyaman setelah beraktivitas  Keluhan lelah 5  Monitor lokasi dan  Berikan aktivitas perawat jika tanda dan
DO :  Dispnea saat 5 ketidaknyamanan distraksi yang gejala kelelahan tidak
 Nampak Ikterus beraktivitas selama melakukan menenangkan berkurang
 Turgor kulit jelek  Perasaan lemah aktivitas  Fasilitasi duduk di sisi  Ajarkan strategi
5
tempat tidur, jika koping untuk
 Takikardi  Sianosis 5
tidak dapat berpindah mengurangi kelelahan
 Pola napas cepat dan dangkal Baik Cukup sedang Cukup Buruk
buruk
atau berjalan
baik

5
5
5

53
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama / Umur : TN. A / 32 Tahun

Ruangan / Kamar : Marina Interna

No DiagnosaKeperawatan Hari/tanggal Jam ImplementasiTindakanKeperawatan

1 Hipervolemia berhubungan Rabu 09.03 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. edema)
dengan gangguan mekanisme 24/11/2021 Hasil : Nampak edema pada ekstremitas bawah
regulasi 09.17 2. Memonitor status hemodinamik (mis. tekanan darah, MAP), jika tersedia
Hasil : Bp : 180/100 mmHg
09.26 3. Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Nampak terpasang IVFD Rl 20 tpm. Urine : 1700/24 jam
09.36 4. Memonitor kecepatan infus secara ketat
Hasil : Nampak terpasang IVFD Rl 20 tpm.
09.40 5. Meninggikan kepala tempat tidur 30 – 40 º
Hasil : Tn. A merasa nyaman
09.46 6. Menganjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti
10.00 7. Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti cara mengukur
10.07 8. Kolaborasi pemberian diuretic
Hasil : Injeksi lasix 1 amp/12 jam
2 Nyeri akut berhubungan dengan 10.10 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

54
 Agen pencedera fisiologis Hasil : Nyeri perut kanan atas menjalar keseluruh lapang perut, seperti terbakar, Nyeri
(infeksi), hilang timbul setiap 1 – 2 jam dengan durasi ≤ 30 menit
10.14
2. Mengidentifikasi skala nyeri

10.16 Hasil : Skala nyeri 6 NRS

3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Nyeri bertambah saat beraktivitas
10.20
4. Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Tn. A merasa nyaman setelah relaksasi napas dalam
10.24
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur

10.20 Hasil : Tn. A nampak baring dia tas tempat tidur

3 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan
6. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Hasil : Tn. A mengerti dan mengetahui penyebab dan pemicu nyeri
10.26
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10.3 Hasil : Tn. A mengerti cara melakukan relaksasi napas dalam
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : injeksi Ketorolac 30 mg/8jam/IV
10.34 1. Memonitor pola dan jam tidur
Hasil : Tn A mengeluh susah tidur pada siang hari
10.40 2. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Hasil : Tn A mengeluh tidak nyaman karena saat beraktivitas nyeri pada parut
bertambah
11.00 3. Menganjurkan tirah baring
Hasil : Tn A nampak berbaring ditempat tidur

55
 12.00 4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil : Tn. A nampak tidak bisa beraktivitas

12.46 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Hasil : Diet selama di rawat dari dokter Gizi
1 Hipervolemia berhubungan Kamis 08.05 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. edema)
dengan gangguan mekanisme 25/11/2021 Hasil : Edema pada ekstremitas bawah berkurang
regulasi 08.08 2. Memonitor status hemodinamik (mis. tekanan darah, MAP), jika tersedia
Hasil : Bp : 170/90 mmHg
08.13 3. Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Nampak terpasang IVFD Rl 20 tpm. Urine : 1800/24 jam
08.25 4. Memonitor kecepatan infus secara ketat
Hasil : Nampak terpasang IVFD Rl 20 tpm.
08.32 5. Meninggikan kepala tempat tidur 30 – 40 º
Hasil : Tn. A merasa nyaman
10.07 6. Kolaborasi pemberian diuretic
Hasil : Injeksi Fusosemide 1 amp/12 jam
2 Nyeri akut berhubungan dengan 10.13 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Agen pencedera fisiologis Hasil : Nyeri perut kanan atas menjalar keseluruh lapang perut berkurang, seperti
(infeksi), terbakar, Nyeri hilang timbul setiap 1 – 2 jam dengan durasi ≤ 30 menit
10.18
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 3 NRS
10.24 3. Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Tn. A merasa nyaman setelah relaksasi napas dalam
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur

56
 10.28 Hasil : Tn. A nampak baring dia tas tempat tidur
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
10.30 Hasil : injeksi Ketorolac 30 mg/8jam/IV
3 Intoleransi aktivitas berhubungan 10.42 1. Memonitor pola dan jam tidur
dengan kelemahan Hasil : Tn A mengatakan bisa tidur siang
Hipervolemia berhubungan 10.46 2. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
dengan gangguan mekanisme Hasil : Tn A mengatakan bisa beraktivitas secara betahap
regulasi 10.50 3. Menganjurkan tirah baring
Hasil : Tn A nampak berbaring ditempat tidur
11.30 4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil : Tn. A nampak beraktivitas di atas tempat tidur
12.00 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Hasil : Diet selama di rawat dari dokter Gizi
1 Hipervolemia berhubungan Jumat 08.14 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. edema)
dengan gangguan mekanisme 26/11/2021 Hasil : Edema pada ekstremitas bawah tdak ada
regulasi 08.19 2. Memonitor status hemodinamik (mis. tekanan darah, MAP), jika tersedia
Hasil : Bp : 150/90 mmHg
08.25 3. Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Nampak terpasang IVFD Rl 20 tpm. Urine : 1900/24 jam
08.29 4. Memonitor kecepatan infus secara ketat
Hasil : Nampak terpasang IVFD Rl 20 tpm.
5. Meninggikan kepala tempat tidur 30 – 40 º
08.32
Hasil : Tn. A merasa nyaman

57
2 Nyeri akut berhubungan dengan 08.45 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Agen pencedera fisiologis Hasil : Nyeri perut kanan atas berkurang
(infeksi), 09.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 2 NRS
10.10 3. Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : Tn. A merasa nyaman setelah relaksasi napas dalam
10.15 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : Tn. A nampak baring dia tas tempat tidur
10.28 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : injeksi Ketorolac 30 mg/8jam/IV
3 Intoleransi aktivitas berhubungan 10.42 1. Memonitor pola dan jam tidur
dengan kelemahan Hasil : Tn A mengatakan pola tidur teratur
Hipervolemia berhubungan 10.46 2. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
dengan gangguan mekanisme Hasil : Tn A mengatkan sudah tidak nyeri perut
regulasi 10.50 3. Menganjurkan tirah baring
Hasil : Tn A nampak berbaring ditempat tidur
11.30 4. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil : Tn. A nampak jalan – jalan
12.00 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Hasil : Diet selama di rawat dari dokter Gizi

EVALUASI KEPERAWATAN

58
 Nama / Umur : TN. A / 32 Tahun
Ruangan / Kamar : Marina Interna

No Hari/tanggal DiagnosaKeperawatan Evaluasi (SOAP)

1 Rabu, 24/11/2021 Hipervolemia berhubungan S : Tn.A mengatakan Bengkak pada ekstremitas bawah
dengan gangguan mekanisme O : Nampak edema pada ekstremitas bawah
regulasi A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
9. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. edema)
10. Monitor status hemodinamik (mis. tekanan darah, MAP), jika tersedia
11. Monitor intake dan output cairan
12. Monitor kecepatan infus secara ketat
13. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 º
14. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
15. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
16. Kolaborasi pemberian diuretic
2 Rabu, 24/11/2021 Nyeri akut berhubungan dengan S : Tn.A mengatakan nyeri pada perut kanan atas menjalar ke seluruh lapang perut
Agen pencedera fisiologis O : Nampak meringis
(infeksi), A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
9. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
10. Identifikasi skala nyeri
11. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

59
 12. Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
13. Fasilitasi istirahat dan tidur
14. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Rabu, 24/11/2021 Intoleransi aktivitas berhubungan S : Tn.A mengatakan lemas dan merasa tidak nyamaan saat beraktivitas
dengan kelemahan O : Keadaan umum lemah
Nampak edema pada ekstremitas bawah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
6. Monitor pola dan jam tidur
7. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
8. Anjurkan tirah baring
9. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
10. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
1 Kamis, 25/11/2021 Hipervolemia berhubungan S : Tn.A mengatakan Bengkak pada ekstremitas bawah berkurang
dengan gangguan mekanisme O : Nampak edema pada ekstremitas bawah berkurang
regulasi A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. edema)
2. Monitor status hemodinamik (mis. tekanan darah, MAP), jika tersedia
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor kecepatan infus secara ketat
5. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 º
60
 6. Kolaborasi pemberian diuretic
2 Kamis, 25/11/2021 Nyeri akut berhubungan dengan S : Tn.A mengatakan nyeri pada perut kanan atas menjalar ke seluruh lapang perut berkurang
Agen pencedera fisiologis O : NRS : 3
(infeksi), A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Kamis, 25/11/2021 Intoleransi aktivitas berhubungan S : Tn.A mengatakan lemas berkurang
dengan kelemahan O : Keadaan umum sedang
Edema pada ekstremitas bawah berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
3. Anjurkan tirah baring
4. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
1 Jumat 26/11/2021 Hipervolemia berhubungan S : Tn.A mengatakan tidak bengkak pada ekstremitas bawah
dengan gangguan mekanisme O : Nampak tidak edema pada ekstremitas bawah
regulasi A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
61
 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. edema)
2. Monitor status hemodinamik (mis. tekanan darah, MAP), jika tersedia
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor kecepatan infus secara ketat
5. Tinggikan kepala tempat tidur 30 – 40 º
6. Kolaborasi pemberian diuretic
2 Jumat 26/11/2021 Nyeri akut berhubungan dengan S : Tn.A mengatakan nyeri berkurang
Agen pencedera fisiologis O : NRS : 2
(infeksi), A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Jumat 26/11/2021 Intoleransi aktivitas berhubungan S : Tn.A mengatakan dapat beraktivitas
dengan kelemahan O : Keadaan umum baik
Edema (-)
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
3. Anjurkan tirah baring
4. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

62
5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

63