ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.C DENGAN PRIORITAS MASALAH KEBUTUHAN DASAR

PERSONAL HYGIENE : DEFISIT PERAWATAN DIRI DI DUSUN
TENGAH BELAYU, MARGA TABANAN PADA TANGGAL 16
SAMPAI 17 SEPTEMBER 2021

OLEH :

I GUSTI AYU PERMATA DIANASTITI

2114901154

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUSI TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2020/2022
 RESUME EVALUASI PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Tanggal : 16 September 2021

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg
penanggung : Anak)
Nama : Ny.C Tn.A
Umur : 71 tahun 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki – laki
Status Perkawinan: Menikah Tidak menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan :- Sarjana
Pekerjaan :- Wiraswasta
Alamat : Tabanan Tabanan
Alamat Terdekat : - –
Nomor Telepon :-
0851XXXXXXXX
Nomor Register : - –
Tanggal MRS : 16 September 2021 –

B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh lemah pada tangan kiri dan kedua kaki dan sulit untuk
digerakkan
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh lemah
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pernah jatuh dan pasien mengatakan semenjak jatuh
tangan kiri pasien sakit. Pasien juga mengatakan menjekan menderita
penyakit diabetes kaki pasien kanan dan kiri sering sakit dan agak kaku
kaku untuk digerakan
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan pernah terjatuh dihalaman rumah sehingga
membuat tangan kiri agak nyeri. Pada saat itu Tekanan darah pasien
 190/110mmHg. Dan pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit, hanya
dipijat saja dan rutin minum obat hipertensi dan diabetesnya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular,
penyakit keturunan maupun penyakit kejiwaan. Dalam keluarga pasien
belum ada yang pernah sakit yang sama seperti yang dialami pasien
sekarang.
6) Genogram

Keterangan :

= Laki - laki = Pasien

= Meninggal
= Perempuan

C. Pola Kebiasaan pasien

1. Gerak dan aktivitas
 Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelumnya dapat
melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sulit bergerak karena tangan
kirinya nyeri akibat jatuh 6 bulan lalu. Pasien terlihat dibantu
keluarganya saat melakukan ADL seperti (mandi dan berpakaian).
2. Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya mandi 2 x / hari,
keramas setiap 1 hari sekali.
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (–), tempat (–), ☐Memakai sabun,
☐Cuci rambut, frekuensi (–), ☐Memakai shampoo, ☐Pemeliharaan
mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (–), ☐sebelum, ☐Sesudah
makan), ☐Memakai pasta gigi, Berpakaian, frekuensi ganti baju
(1x/hari), Kebersihan kuku: ☐Bersih, Kotor, keadaan kuku:
Panjang, ☐ pendek, Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, 
dibantu (oleh anak laki – lakinya)
Data lain :
1. Pasien mengatakan belum mandi hanya dilap wajah saja karena
anak laki – lakinya pergi masuk kerja
2. Pasien mengatakan tidak nyaman karena tidak mandi
menggunakan sabun.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Kesadaran : ☐ composmentis/sadar penuh, □ somnolen, □
koma
Data lainnya : (–)
 Bangun Tubuh : ☐ kurus,  sedang, □ gemuk
Data lainnya : (–)
 Postur Tubuh :  tegak, □ lordosis, □ kifosis, □ skoliosis,
Data lainnya : (–)
 Cara Berjalan : ☐ lancar terkoordinir,  terganggu,
Data lainnya : kaki kiri terasa berat dan sulit
digerakkan.
 Gerak Motorik : ☐ normal,  tergangu,
 Data lainnya : tangan kanan sewaktu dilakukan
imobisasi fisik terasa nyeri dan kaki kana dan kiri taka da respon saat
dilakukan reflek hammer dan babinski
 Keadaan Kulit
Warna :  normal, ☐ ikterus, ☐ sianosis, ☐
pucat/anemis
Turgor : ☐ elastis, ☐ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: ☐ bersih, □ kurang bersih,  kotor
Luka :  tidak ada,
□ ada : □ terbuka, □ tertutup
Lokasi…………………………………………………
Luas
luka………………………………………………

Warna…………………………………………………

Pus………………………………………………………
Hiperemi
………………………………………………

Jaringan…………………………………………………

Gambar :
Depan Belakang

 Gejala Kardinal : TD : 190/120mmhg

N : 80 x/mnt
 S : 36oC
RR : 20 x/mnt
 Ukuran lain : BB : 50 kg
TB : 150 cm
LL : 24 cm
1) Kepala
a) Kulit kepala ☐ bersih, ☐ kotor :  ketombe, ☐ kutu
b) Rambut :  rontok, ☐ jagung, ☐ merah
c) Nyeri tekan,
lokasi………………………………………………………
d) Luka :
Lokasi……………………………………………………………
Luas
luka…………………………………………………………

Warna……………………………………………………………..
Gambar

2) Mulut
a) Mukosa bibir : ☐ mukosa lembab, ☐ bibir sianosis, ☐ pucat,
 kering
b) Gusi :  tidak berdarah, ☐ berdarah
c) Gigi : ☐ gigi lengkap, ☐ gigi bersih,  caries/karang gigi, ☐
berlubang
d) Lidah : ☐ bersih,  kotor,
e) Tonsil :  normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar,
□faring radang
Data lainnya : Gigi palsu pasien tampak kuning dan berkarang

3) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
☐ Pergerakan bebas, ☒ Deformitas, ☐ Oedema, ☐ Sianosis
pada ujung
kuku, ☐Clubbing finger, ☐ CRT……..detik
☐ Terpasang infuse, tangan kanan pasien
Data lainnya tidak bisa menggerakan tangan kiri
b) Ektremitas Bawah
☐ Pergerakan bebas, ☐ Deformitas, ☐ Oedema, ☐ Sianosis
pada ujung
 kuku, ☐Clubbing finger, ☐ CRT ……..detik
Data
lainnya………………………………………………………
…….

c) Kekuatan Otot 555 2222

222 222
Data lainnya : (–)

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi

Tanggal Pemeriksaan Hasil

26/06/21 EKG - Normal sinus rhytm
26/06/21 CT Scan - Normal

5. Analisa Data
Analisa Data Pasien Ny.C Dengan Defisit Perawatan Diri di
Dusun Tengah Belayu, Marga, Tabanan
Pada Tanggal 16 September sampai 17 September 2021

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan

1. Pasien - Kulit pasien Defisit Perawatan Diri
mengatakan tampak kering
belum mandi - Gigi palsu
sejak 3 hari yang tampak kuning
lalu karena tidak dan terdapat
bisa jalan sendiri karang gigi
ke kamar mandi. - Rambut pasien
tampak kotor
banyak ketombe
- Tubuh pasien
sedikit berbau
 tidak sedap
- Tubuh pasien
tampak kotor
dan berkeringat
- Pasien tampak
lemas
-

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan pasien mengeluh lemah pada kedua kaki dan tangan kiri dan
kesulitan untuk bergerak, pasien mengatakan belum mandi sejak 3 hari
yang lalu.
III. INTERVENSI / PERENCANAAN
A. Prioritas Masalah Keperawatan (SDKI, 2017)
B. Rencana Keperawatan

Diagnosa Rencana Rencana

No Hari/Tgl/Jam Rasional
Keperawatan Tujuan Tindakan
1. Kamis Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Identifikasi usia 1. Membantu
16/09/2021 diri berhubungan asuhan keperawatan dan budaya merencanakan
Pukul : dengan kelemahan selama 2 x 8 jam, dalam membantu intervensi
09.00 wita ditandai dengan diharapkan perawatan kebersihan diri.
pasien mengeluh diri : mandi pasien 2. Identifikasi jenis
lemah pada kaki dapat terpenuhi bantuan yang 2. Menentukan
kiri dan sulit untuk dengan kriteria hasil : dibutuhkan. bantuan yang
digerakkan, pasien 1. Pasien merasa 3. Bantu pasien akan dilakukan
mengatakan belum nyaman. memenuhi oleh perawat
mandi sejak 3 hari 2. Pasien mampu kebutuhan sehari
yang lalu. melakukan – hari : makan, 3. Memenuhi
kebersihan diri berpakaian, kebutuhan
secara mandiri eliminasi, dan, aktivitas harian
kebersihan diri pasien
4. Jelaskan manfaat
mandi dan
 dampak tidak
mandi terhadap
kesehatan 4. HE dapat
memberikan
pengetahuan

IV. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa

No Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
Keperawatan
1. Kamis
16/09/2021 1. Mengidentifikasi usia dan Ds : Pasien mengatakan usianya
Pukul : budaya dalam membantu 71 tahun.
09.30 Wita kebersihan diri. Do: Pasien tampak
I 2. Mengidentifikasi jenis membersihkan giginya dengan
bantuan yang dibutuhkan berkumur saja
10.00 Wita seperti membantu Ds : Pasien mengatakan cukup
memandikan nyaman karena sudah
 3. Membantu pasien memenuhi dimandikan dan gosok gigi
11. 00 Wita kebutuhan sehari – hari : Do : Pasien tampak bersih dan
makan, berpakaian, eliminasi, harum
dan, kebersihan diri Ds : Pasien mengatakan seluruh
4. Menjelaskan manfaat mandi ADL nya dibantu oleh keluarga
dan dampak tidak mandi Do : Pasien tampak lemah
13.50 Wita terhadap kesehatan Ds : Pasien mengakatakan
cukup mengerti dengan apa
yang disampaikan oleh perawat
Do : Pasien tampak kooperatif
dan menganggukkan kepalanya

Ds : pasien mengatakan merasa

Jumat, 1. Memandikan pasien
lebih segar dan tidak nyaman
17 2. Membantu pasien untuk
Do : pasien terlihat bersih dan
September makan dan minum
rapi
2021
Ds : Pasien mengatakan sakit
saat mengunyah
10,00 wita II
Do : pasien terlihat tidak
menikmati makanannya
 3. Mengedukasi pasien agar Ds : pasien mengatakan
makan makanan yang bergizi mengerti dengan apa yang di
12.00 dan rendah gula katakana oleh perawat
4. TTV seperti Tekanan darah Do : pasien terlihat mengerti
190/100 mmHg, Nadi : saat dilakukan edukasi
80x/menit, Respirasi : Ds : pasien mengatakan
20x/menit, Suhu : 36oC tensinya sudah lebih baik dari
sebelumnya
Do : pasien terlihat sudah lebih
membaik dari 2 hari
sebelumnya
V. EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Kamis Defisit perawatan diri berhubungan dengan S : Pasien mengatakan badannya sudah bersih
16/09/2021 kelemahan ditandai dengan pasien dan wangi
Pukul mengeluh lemah pada kaki kiri dan sulit O : Pasien tampak nyaman
10.00 untuk digerakkan, pasien mengatakan A : Tujuan No 1 teratasi
belum mandi sejak 3 hari lalu. P : Lanjutkan intervensi keperawatan no 2
Jumat, Defisit perawatan diri berhubungan dengan S : Pasien mengatakan belum bisa
17/09/2021 kelemahan ditandai dengan pasien membersihkan dirinya sendiri
 Pukul : O : Tangan dan kaki pasien tampak lemas
mengeluh lemah pada kaki kiri dan sulit
08.00 Wita A : Tujuan 2 tidak teratasi
untuk digerakkan, pasien mengatakan
P : Lanjutkan intervensi dan berikan edukasi
belum mandi sejak 3 hari lalu.
manfaat mandi serta ajarkan mobilisasi fisik