Nomor : /FRM/FT.01/UNIZAR/ / Mataram,………………………….

Lampiran :-
Hal : Permohonan Bebas Teori

Kepada Yth. Diisi petugas:

Wakil Dekan I
Fakultas Teknik Jumlah SKS : ………………
Universitas Islam Al-Azhar
Nilai D : ………………
IP : ………………
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama :
No. Mhs :
Program Studi :
Cuti Kuliah :
Memohon dengan hormat untuk dapat dibuatkan Surat Keterangan Bebas Teori yang akan
dipergunakan untuk mengajukan Tugas Akhir Skripsi.
Demikian Permohonan saya, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan tersebut
diucapkan terima kasih.

Menyetujui Pemohon
Penasehat Akademik

( …………………………………………. ) ( ……………..…………………………. )
NIDN. ………………………….. NIM. …………………………..