PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi, Kode Pos 6325
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

INFORMASI TAGIHAN
Nomor : 443.2/ /404.102/2019

Dalam Rangka Penatalaksanaan Pasien TB Kebal Obat, maka RS/ Fasyankes di Kab. Ngawi
Propinsi Jawa Timur telah memulai layanan Tuberkulosis Resisten Obat (TB RO).

Program MTPRO di Indonesia mendapat dukungan pembiyaan oleh The Global Found
“Toward an Indonesia Free of Tuberculosis” sesuai pedoman implementasi. Untuk itu,
Pembiyaan layanan RS/ Fasyankes untuk kegiatan Case Finding (Pemeriksaan TCM) untuk
tribulan II (Dua) Tahun 2021 akan diambil, dicairkan dan ditransfer ke nomor rekening yang
telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi sbb :

Nama : Endang Sulistyawati

No. KTP : 3521136105670001
No. Rekening : 0442052948
Nama Bank : Bank Jatim Cabang Walikukun
Jabatan : Koordinator Laboratorium
Tempat Kerja : Puskesmas Walikukun
Alamat : Jln. Raya Walikukun, Kec Widodaren Ngawi

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terimakasih.

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada tanggal : 30 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas

Walikukun

Dr. Hermin Ambarsari

NIP. 19690410 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi, Kode Pos 6325
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Hermin Ambarsari
NIP : 19690410 200212 2 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Walikukun

Menyatakan bahwa nomor rekening atas nama Fasyanakes tidak dapat dipergunakan
untuk menerima dana selain dari ketentuan penerimaan/ sumber dana yang telah
ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini, untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ngawi
Pada tanggal : 30 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas

Walikukun

Dr. Hermin Ambarsari

NIP. 19690410 200212 2 005