DEWAN PIMPINAN PUSAT

BARISAN MASYARAKAT PINGGIRAN

INDONESIA INDONESIA
Jl. Abdullah Daeng Sirua 1 No. 7 Kel. Tamamaung Kec. Panakukang , Kota Makassar

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Siap Mematuhi aturan Tatib, AD /ART Organisasi BMPI dan Prosedur prosedur
yang telah dibuat oleh Pengurus Organisasi.
2. Siap Menjaga nama Baik Organisasi BMPI.
3. Siap di tunjuk sebagai Pelaksana Dalam Struktur Organisasi dan diberikan surat
Keputusan.
4. Siap Mematuhi Undang Undang Dasar Negara RI dan Apabila Melanggar hukum
maka saya siap di pecat.
5. Siap Membantu dan Membela Rakyat kecil / masyarakat pinggiran sesuai dengan
prosedur dan aturan dalam ke organisasian
6. Siap Menjalankan Kepengurusan Organisai baik itu sebagai pengurus atau sebagai
anggota biasa.
7. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan narkotika atau obat-obatan Terlarang
lainnya.
8. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan menggunakan, memasarkan ,atau
menyebarluaskan narkoba
9. Tidak pernah terlibat dan melakukan tindak kriminal apa pun
10. Siap membayar Rp.20.000 / bulan ke bendahara, sesuai dengan Perintah AD /ART

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa adanya paksaan
atau tekanan dari pihak mana pun.

Saya bersedia menerima konsekuensi hukum apabila saya melakukan pelanggaran dalam
pembuatan surat ini.

(…………………………………..)