NAMA : SHERYL SENCHYA PA

NIM : PO 530320119142

KELAS : TINGKAT 2 REGULER A

RESUME : ASPEK LEGAL ETIK DALAM DUKUMENTASI KEPERAWATAN DAN STANDAR AKUNTABILITAS

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN.

Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

keperawatan (aspek) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model asuhan
keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan. sebagai. bentuk.
asuhan. keperawatan.

Menurut Aziz (2002), pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada tiga hal yang perlu
diperhatikan:
1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan. Artinya asuhan keperawatan pasien ditujukan untuk
seluruh proses kehidupan dan keadaan. Perawatan sangat kompleks dan etis seperti bagaimana
menimbulkan kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian, instruksi resusitasi tidak perlu
dilakukan termasuk obat-obat pendukung dalam memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang
menghadapi kematian. Proses dokumentasi akan menjawab pertanyaan secara jelas. Informasi yang
akurat akan membantu dalam pemecahan masalah yang membutuhkan dokumentasi yang objektif
dalam situasi apapun.Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya
dituliskan dalam bentuk chart.chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang dituliskan
secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian data mengenai klien dan
merupakan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan.adapun komponen komponen dari data
yang legal adalalah sebagai berikut:
1.kondisi fisik mental.dan emosional.

2.pengakajian ,obrservasi,status kesehatan dan hasil laboratorium.

3. perilaku
4.respons terhadap stimulus ,perubahan vuisual dan pendengaran respons verbal terhadap pertanyan
,respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.

5.Asuhan keperawatan terapeutik.

6.perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi darah dan penggantian cairan intravena.
7.pengawasan asuhan keperawatan
8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital ,status neurologi, kardiovaskular cairan dan nutrisi
9.respons klien terhadap terapi.

10.keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output,status sirkulasi dan pernapasan serta
edukasi dan nyeri.

Beriku ini adalah pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal .
1. mengetahui tentang konteks malpraktik.
2.memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan keperawatan.
3.mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :pengkajian keperawatan
,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan dan intervensi.
4.Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang kompleks ataunyang
membutuhkan perawatan yang intensif.
5.dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang telah dilakukan.
6..Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan antara tenaga
kesehatan lain dan perawat .
7.Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien. Ruang lingkup jenis
tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai berikut:
1.Aspek legal : isinya data tentang kondisi.
2.Kesalahan:cedera diamna peraturan menyebabkan kerugian .
3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.
4.Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.
5.Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang yang bersangkutan.

Menurut sue Dill Calloway berikut ini adalah beberapa situasi yang memperngaruhi proses litigasi.
1.Kesalahan pemberian pengobatan
2. Kegagalan untuk melindungi klien.
3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.
4.Klien terbakar.
5.Kegagalan untuk memonitor ,mencatat ,dan melaporkan
6.Dispensasi pengobatan.
7.Kesalahan mengidentifikasi klien.
8.Menggunakan alat yang rusak.
9.Kerusakan peralatan klien.

10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.

11.Kegagalan dalam menggunkan teknik antiseptik.
12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan Perawat mendokumentasikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar profesional dan etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari
rumah sakit.

Indikator Perawat:
a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan perawatan dilakukan.
b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar dokumentasi perawat harus
menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar dokumentasi.
 Bilamana dokumentasi menggunakan sistem elektronik perawat harus menahan diri sampai koreksi
entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan
aturan rumah sakit.
e. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat.

f. Dilarang menghapus,mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang lain

g. Dokumen apapun yang tak terduga,kejadian tak terduga atau abnormal untuk klien, harus di rekam
berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses perawatan.