STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Thalia Rossalinda

NIM : 01.2.19.00706
RUANG : Kasuari
TANGGAL : 25 Juni 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn. Sutrisno (pakai inisial saja ya) No.Reg :
017515
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sukurejo - Kediri
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buru Tani
Tanggal MRS : 24 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 25 juni 2021
Golongan Darah : Tidak Terkaji

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri perut, mual, muntah, BAB darah seperti petis sudah 3 hari serta
diare sejak 3 hari yang lalu lebih dari 6 x\hari. Nafsu makan menurun.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan nyeri perut, berlangsung selama 3 detik dengan skala nyeri 3.
( keluahannya muncul kapan ?? misalnya : pasien mengatakan 1 jam yang lalu sebelum MRS
nyeri perut dsb
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengidap penyakit yang dialaminya saat ini
tetapi dahulu pernah mengidap penyakit asam urat.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan jika keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
dengannya dan keluarga tidak memiliki penyakit turunan.

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial : pasien mampu berbaur dengan masyarakat.
Spiritual : saat dirumah pasien selalu sholat 5 waktu

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( di buat tabel seperti punyanya silvia dan videl ya,
biar seragam
( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
Sebelum Sakit :
Makan : 3 x \ hari
Tidur : 5 – 6 jam\ hari
Eliminasi : BAB 1 x/ hari
Aktivitas : bekerja ke kebun.
Saat Sakit :
 Makan : 3 x \ hari dengan ½ porsi
Tidur : 3 – 4 jam
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Pasien tampak lemas. Tingkat kesadaran: composmentis GCS berapa ??.
9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 106 x/menit
Tekanan Darah : 110\70 mmHg
Pernafasan : 24 x/menit
TT / TB : - Kg, - cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala
Inspeksi : rambut hitam dan lepek

Leher
Inspeksi : tidak ada luka
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada luka, turgo < 2.
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):
Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax :dada tampak simetris, tidak ada kelainan bentukdada, tidak ada
bejolan, tidak ada luka.

Paru :suara napas vesikuler.

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : tidak tampak pembesaran atau benjolan, tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : tidak teraba pembesaran / pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara perkusi jantung normal.
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 tunggal = lub - lub

F. Pemeriksaan Abdomen :
tidak ada bising usus, suara abdomen tymphani

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis :Tidak Terkaji (
Anus : tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Ekstermitas atas : anggota gerak lengkap, tidak ada fraktur, capillary refill tidak lebih dari 3
detik, ekstermitas dapat digerakkan dengan baik.
Ekstermitas bawah : anggota gerak kaki lengkap, tidak ada fraktur, ekstermitas dapat
digerakkan dengan baik, tidak ada luka.

H. Pemeriksaan Neurologi :
 Respon membuka mata spontan, Ketajaman pendengaran.

J. Pemeriksaan Status Mental :

Tidak terkaji
11. Pemeriksaan Penunjang Medis : sebaiknya hasil lab waktu pasien masuk dan setelah
mendapatkan terapi di ruangan di tampilkan dan hasil Lab yang tidak normal angkanya di beri
warna merah
Pemeriksaan urine lengkap tanggal : 24 juni 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode
URINE LENGKAP Carik celup
Lekosit +3 Negatif Carik celup
Nitrit Negatif Negatif Carik celup
Urobilinogen Negatif Negatif Carik celup
Protein +2 Negatif Carik celup
Ph 5.5 5 ẚ€” 8 Carik celup
Darah \ Blood Positif Negatif Carik celup
Bj\Sg >1.030 1.003 – 1.030 Carik celup
Keton Negative Negatif Carik celup
Bilirubin +1 Negatif Carik celup
Glucose Negative Negatif Carik celup/ reduksi
Lekosit 13 – 15 <5 Manual
Eritrosit 6–8 <3 Manual
Epitel 4-6 < 15 Manual
Silinder Negatif Negatif Manual
Kristal Urat Amorf (+) Negatif Manual
Bakteri Positif (+) Negatif Manual
Warna Kuning Kecoklatan Manual
Kekeruhan Keruh Manual

Tanggal : 24 juni 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Metode
KIMIA KLINIK
Asam urat 11,52 L:3,4 – 7,0 ; P:2,4 – Kolorimetri
5,7 mg/dL enzimatik

12. Pelaksanaan / Therapi : di tulis terapinya yang lengkap ya dari injeksi dan oralnya
Infus RL : 30 tpm
allupurinol 1 x 300
Braxidin 3 x 1

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien mengatakan semoga cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasaya.

Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,
Kediri, 25 Juni 2021
 (Thalia Rossalinda)

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. Sutrisno ( inisial )

UMUR : 46 Tahun
NO. REGISTER : 017515

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS : Pasien mengatakan Intoleransi Makanan Disfungsi Motilitas
nyeri perut, mual,
Gastrointestinal (D.0021)
muntah, BAB darah
seperti petis sudah 3 hari
serta diare sejak 3 hari
yang lalu lebih dari 6
x\hari. Nafsu makan
menurun.

DO :
Suhu Tubuh : 36 ºC
Denyut Nadi : 106
x/menit
Tekanan Darah : 110\70
mmHg
Pernafasan : 24
x/menit

DS : Pasien mengatakan Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut (D.0077)

nyeri perut, berlangsung (Mis. Inflamasi, Iskimea,
selama 3 detik dengan skala Neoplasma).
nyeri 3.

DO : tampak meringis,
gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur dan
nafsu makan berubah.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Sutrisno

UMUR : 46 Tahun
NO. REGISTER : 017515

N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

O MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1. 25 juni 2021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal thalia
(D.0021) berhubungan dengan
Intoleransi Makanan ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan nyeri perut,
mual, muntah, BAB darah seperti petis
sudah 3 hari serta diare sejak 3 hari
yang lalu lebih dari 6 x\hari. Nafsu
makan menurun. Suhu Tubuh : 36
ºC, Denyut Nadi : 106 x/menit,
Tekanan Darah : 110\70 mmHg,
Pernafasan : 24 x/menit

2. 25 juni 2021 Nyeri Akut (D.0077) berhubungan thalia

dengan Agen Pencedera Fisiologis
(Mis. Inflamasi, Iskimea, Neoplasma).
Ditandai oleh Pasien mengatakan
nyeri perut, berlangsung selama 3
detik dengan skala nyeri 3. Tampak
meringis, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur dan nafsu makan
berubah.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. Sutrisno
UMUR : 46 Tahun
NO. REGISTER : 017515
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)
1. SLKI : Motilitas Gastrointestinal (L.03023)
a. Nyeri 4 Dipertahankan/Ditingkatkan Pada 2
b. Mual 4 Dipertahankan/Ditingkatkan Pada 2
c. Muntah 4 Dipertahankan/Ditingkatkan Pada 2
d. Diare 4 Dipertahankan/Ditingkatkan Pada 2

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Sutrisno
UMUR : 46 Tahun
NO. REGISTER : 017515
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri Akut (D.0077)
1. SLKI : Tingkat Nyeri (L.08066)
a. Keluhan Nyeri 2 Dipertahankan/Ditingkatkan Pada 4
b. Meringis 2 Dipertahankan/Ditingkatkan Pada 4
c. Nafsu Makan 2 Dipertahankan/Ditingkatkan Pada 4
d. Pola Tidur 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. SLKI : Fungsi Gastrointestinal (L.03019)

a. Toleransi terhadap nafsu makan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. mual 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. muntah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. nyeri abdomen 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. darah pada feses 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. frekuensi BAB 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. konsistensi feses 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. jumlah feses 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. warna feses 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. Sutrisno
UMUR : 46 Tahun
NO. REGISTER : 017515

N DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI TTD

O (SLKI) (SIKI)
1. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal Setelahdilakukan intervensi 2 x 24 jam pasien Manajemen Nutrisi (I. 03119) thalia
(D.0021) berhubungan dengan
diharapkan nafsu makan meningkat dengan Observasi
Intoleransi Makanan ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan nyeri perut, kriteria hasil :
mual, muntah, BAB darah seperti petis 1. Identifikasi status nutrisi
1. TTV normal 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
sudah 3 hari serta diare sejak 3 hari yang
lalu lebih dari 6 x\hari. Nafsu makan 2. Nafsu makan meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
menurun. Suhu Tubuh : 36 ºC, Denyut
3. Nyeri abdomen berkurang 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
Nadi : 106 x/menit, Tekanan Darah : 6. Monitor asupan makanan
110\70 mmHg, Pernafasan : 24 4. Tidak mual 7. Monitor berat badan
x/menit 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tidak muntah
Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

 2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.

Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.

2 Nyeri Akut (D.0077) berhubungan Setelahdilakukan intervensi 2 x 24 jam pasien Manajemen Nyeri ( I.08238 ) thalia
dengan Agen Pencedera Fisiologis (Mis.
diharapkan tingkat nyeri berkurang dengan
Inflamasi, Iskimea, Neoplasma).
Ditandai oleh Pasien mengatakan nyeri kriteria hasil : Observasi :
perut, berlangsung selama 3 detik dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, intensitas
1. Pasien tidak meringis
skala nyeri 3. Tampak meringis, gelisah, nyeri
frekuensi nadi meningkat, sulit tidur dan 2. Nyeri berkurang
nafsu makan berubah. 2. Identifikasi skala nyeri
3. Tidak mual
3. Identifikasi factor yang memperberat dan
4. Tidak muntah
memperingan nyeri
4. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
5. Monitor efek samping penggunaan anlgetik
Terapeutik :
1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresure, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompers hangat /dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. Sutrisno

UMUR : 46 Tahun
NO. REGISTER : 017515

N NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

O (SIKI) TANGAN
1 D1 25 Juni 2021 Manajemen Nutrisi (I. 03119) thalia

Observasi

08.00 1. Identifikasi status nutrisi

08.02 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
08.03 makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
08.05
4. Monitor asupan makanan

Terapeutik

08.20 1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu

yang sesuai

Kolaborasi

08.25 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
08.30 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.

2. D2 25 Juni 2021 Manajemen Nyeri ( I.08238 ) thalia

Observasi :
09.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
intensitas nyeri
09.01 2. Identifikasi skala nyeri
09.02 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
1. Berikan Teknik nonfarmakologis
09.05
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresure, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompers hangat /dingin,
terapi bermain)
09.10 2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :

09.15 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu

 nyeri
09.20 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
09.30
3. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
09.40 1. Kolaborasi pemberian analgetik

3. D1 26 Juni 2021 Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Observasi

08.00 1. Identifikasi status nutrisi

08.02 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
08.03 makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
08.05
4. Monitor asupan makanan

Terapeutik

08.20 1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu

yang sesuai

Kolaborasi

08.25 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum

makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
08.30 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
4. D2 26 Juni 2021 Manajemen Nyeri ( I.08238 )

Observasi :
09.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
intensitas nyeri
09.01 2. Identifikasi skala nyeri
09.02 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
1. Berikan Teknik nonfarmakologis
09.05
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresure, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompers hangat /dingin,
terapi bermain)
09.10 2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :

09.15 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu

nyeri
09.20
09.30 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
09.40 1. Kolaborasi pemberian analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. Sutrisno

UMUR : 46 Tahun
NO. REGISTER : 017515

NO NO.DX JAM EVALUASI

1. D1 25 Juni 2021 / S : pasien mengatakan masih mual, nafsu makan masih
13. 30 kurang.

O : keadaan umum : pasien lemas

TTV : TD : 93/ 62 mmHg
S : 36,5 0C
HR : 96 x / menit
RR : 20 x / menit
SPO2 : 93%

A : masalah Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)

belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan.

Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Observasi

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Monitor asupan makanan

Terapeutik

1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.

Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
2. D2 25 juni 2021 / S : pasien mengatakan nyeri hilang saat sesudah meminum
13.40 obat, tadi malam tidur kurang karena nyeri.

O : pasien tampak meringis

A : masalah Nyeri Akut (D.0077) teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan.
Manajemen Nyeri ( I.08238 )

Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik :
 1. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresure, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompers hangat /dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik

3. D1 26 Juni 2021 S : pasien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan sudah
13.00 meningkat, BAB sudah tidak cair.

O : keadaan umum : pasien tampak sudah bias duduk dan

tidak terlihat lemas.
TTV : TD : 103 / 69mmHg
S : 36,5 0C
HR : 96 x / menit
RR : 20 x / menit
SPO2 : 93%

A : masalah Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021)

teratasi sebagian.

P : intervensi dilanjutkan.

Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Observasi

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Monitor asupan makanan

Terapeutik

1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.

Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
4. D2 26 Juni 2021 S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi.

O : pasien terlihat tidak meringis dan sudah duduk diatas

tempat tidur.

A : masalah Nyeri Akut (D.0077) teratasi.

P : intervensi dihentikan.