DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN

Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720
Telp. (021) 85923366, Faks. (021) 85923367 , Email : rsud.cabangbungin@gmail.com,
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id

Bekasi, 13 April 2021

Nomor : 440/ /RSUD-CB/IV/2021 Kepada,

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Saran Teknis dan Pelayanan Terpadu Satu
Pengurusan Izin Mendirikan Pintu Kabupaten Bekasi
Bangunan di-
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Saran Teknis Pengurusan Izin

Mendirikan Bangunan RSUD Cabangbungin dari Tahap Awal sampai dengan
Tahun 2020 dalam rangka pengurusan IMB (Izin Mendirikan Bangunan) dan
SLF (Sertifikat Laik Fungsi) RSUD Cabangbungin.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RSUD CABANGBUNGIN

KABUPATEN BEKASI

dr. H. MARKENLLY, M.Kes

NIP. 19660311 200311 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720
Telp. (021) 85923366, Faks. (021) 85923367 , Email : rsud.cabangbungin@gmail.com,
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id

Kepada
Nomor : 440/ /RSUD-CB/IV/2021 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Saran Teknis Kabupaten Bekasi
Pengurusan Izin Mendirikan di-
Bangunan Bekasi

Sehubungan dengan rencana kami Pembangunan RSUD Cabangbungin, dengan

ini kami sampaikan permohonan Saran Teknis Pengurusan Izin Mendirikan Bangunan
dengan data-data sebagai berikut :

I. DATA PEMOHON
1. Nama Pemohon : dr. H. Markenlly, M.Kes
2. Nama perusahaan : RSUD Cabangbungin
3. Alamat/Telepon : Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana
Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi/ (021) 85923366

4. Bidang Usaha/ Pekerjaan : Direktur RSUD Cabangbungin

II. DATA TANAH DAN BANGUNAN

1. Luas Tanah yang dimohon : 10.815 M²
2. Letak Tanah yang dimohon :
a. Desa : Jayalaksana
b. Kecamatan : Cabangbungin
3. Rencana Penggunaan Tanah : Pembangunan RSUD Cabangbungin
4. Penggunaan tanah saat ini :-

5. Status tanah yang dimohon :-

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan;
b. Site Plan
c. Gambar Bangunan

Demikian permhonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Cabangbungin, 13 April 2021

Hormat kami

dr. H. Markenlly, M.Kes

Direktur RSUD Cabangbungin
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720
Telp. (021) 85923366, Faks. (021) 85923367 , Email : rsud.cabangbungin@gmail.com,
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id