SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : _________________________________________________________

Alamat : _________________________________________________________

Keluarga Pasien dari : _________________________________________________________

Hubungan dengan pasien : _________________________________________________________

Mengajukan Permohonan : _________________________________________________________

_________________________________________________________

Alasan Permohonan : _________________________________________________________

_________________________________________________________

Saya sudah dijelaskan oleh petugas tentang resiko permohonan yang saya sampaikan, dan
menyetujui semua resiko yang terjadi atas permohonan yang saya ajukan, dan tidak akan melakukan
tuntutan apa pun atas konsekwensi dari surat permohonan yang saya sampaikan.

Demikian surat PERSETUJUAN ini saya sampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Saksi Keluarga Pasien,

___________________ ____________________ ________________________