DAFTAR ISIAN DATA PRIBADI SISWA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KELAS : 7-8

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. NAMA LENGKAP : KIARA ALMIRA RASWANDA
2. NAMA PANGGILAN : KIARA
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. NISN : 0097065315
5. TEMPAT & TANGGAL LAHIR : JAKARTA, 12 JUNI 2009
6. AGAMA/KEPERCAYAAN : ISLAM
7. KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
8. ANAK YANG KE BERAPA : 2 DARI 3
9. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 2
10. JUMLAH SAUDARA TIRI : -
11. JUMLAH SAUDARA ANGKAT : -
12. ANAK YATIM/ YATIM PIATU : -
13. BAHASA SEHARI-HARI : .....................................................................................
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL:
14. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JALAN ........................................................
RT .......RW........ NO........
KEL....................................KEC. ................................
15. NO. TELEPON : .....................................................................................
16. TINGGAL BERSAMA : .....................................................................................
17. JARAK TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH: ..................... Km
18. TRANSPORTASI KE SEKOLAH : .....................................................................................
(Bus umum, Kendaraan Pribadi, Kereta, dll)
C. KETERANGAN KESEHATAN :
19. BERAT BADAN ............. Kg TINGI BADAN .......... Cm GOLONGAN DARAH ...........
20. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : ...........................................................................
21. KELAINAN JASMANI LAINNYA : .....................................................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA :
22. NAMA SEKOLAH ASAL SD : .....................................................................................
23. TANGGAL DAN NOMOR IJAZAH: .....................................................................................
24. JUMLAH NILAI : .....................................................................................
25. DITERIMA DISEKOLAH INI TANGGAL
TANGGAL : .....................................................................................
DI KELAS : .....................................................................................
E. KEGEMARAN SISWA :
1. Kesenian : .....................................................................................
2. Olah Raga : .....................................................................................
3. Kemasyarakatan/ Organisasi : .....................................................................................
4. Hobby/ Cita-cita : .....................................................................................
F. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG :
ORANG TUA
NO AYAH IBU
KANDUNG
1. NAMA
....................................... .......................................
2. TEMPAT/TGL LAHIR
....................................... .......................................
3. AGAMA
....................................... .......................................
4. KEWARGANEGARAAN
....................................... .......................................
5. PENDIDIKAN TERTINGGI
....................................... .......................................
6. PEKERJAAN
....................................... .......................................
7. PENGHASILAN PERBULAN
Rp ....................................... Rp. .......................................
8. ALAMAT RUMAH
....................................... .......................................
9. NOMOR TELEPHON
....................................... .......................................
MASIH HIDUP/MENINGGAL
10.
DUNIA ....................................... .......................................

G. KETERANGAN TENTANG WALI :

ORANG TUA
NO AYAH IBU
KANDUNG
11. NAMA
....................................... .......................................
12. TEMPAT/TGL LAHIR
....................................... .......................................
13. AGAMA
....................................... .......................................
14. KEWARGANEGARAAN
....................................... .......................................
15. PENDIDIKAN TERTINGGI
....................................... .......................................
16. PEKERJAAN
....................................... .......................................
17. PENGHASILAN PERBULAN
Rp ....................................... Rp. .......................................
18. ALAMAT RUMAH
....................................... .......................................
19. NOMOR TELEPHON
....................................... .......................................
MASIH HIDUP/MENINGGAL
20.
DUNIA ....................................... .......................................
JIKA PENERIMA PIP :
NO. REK: ....................................... BANK: ....................................... CAB: .......................................
Demikian daftar isian ini kami buat dengan sebenarnya.
Jakarta, .............................2021
Orang tua/wali murid

(....................................)