PERNYATAAN PENGGANTIAN IDENTITAS PASIEN

Pada hari ini, tgl pukul Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Rumah Sakit :

Jabatan :

Telah melakukan pengiriman sampel crossmatch atas :

Nama :

RM :

Tanggal lahir :

Yang setelah dicek oleh petugas UDD PMI ternyata terdapat kesalahan. Setelah ditelepon oleh : petugas PMI /
saya kepada pihak RS pengirim, kemudian saya diberikan kewenangan oleh pihak RS untuk mengganti kesalahan :

Dari kesalahan :

Menjadi :

Nama pemberi kewenangan : dari bagian :

Penggantian dilakukan oleh saya dikarenakan alasan :

Untuk itu apabila dikemudian hari terdapat permasalahan yang dikarenakan penggantian tersebut, maka saya
bersedia bertanggungjawab atas segala resiko yang terjadi.

Kebumen,

(................................)