LAPORAN KASUS

“ ASUHAN KEPERAWATAN Ny.A ACUTE KIDNEY INJURY DENGAN

VENTILASI MEKANIK DI RUANG INTENSIVE”

OLEH:

NAMA : Karina Aurellia

NIM : 21117071

IKEST MUHAMMADIYAH PALEMBANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2020
 PENGKAJIAN Ny.A ACUT KIDNEY INJURY DENGAN VENTILASI MEKANIK

DI RUANG INTENSIF

Pengkajian tgl : 01 Januari 2020 Jam : 11.00 WIB

Tanggal MRS : 01 Januari 2020 No. RM : 000002

Ruang / Kelas : Kelas B Dx. Medis : AKI

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : Suami/Kel
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : JL. Ahmad Yani Palembang

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Keadaan umum pasien lemah dan terjadi penurunan

kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien memiliki riwayat penyakit AKI

Riwayat Masuk Rumah Sakit : Pasien tidak pernah memiliki riwayat masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti DM,Hipertensi,dll.
KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan : Pasien tidak pernah mengalami keguguran

Riwayat Persalinan : Normal

Riwayat Imunisasi : Normal

Riwayat Tumbuh Kembang : Normal

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat dikaji

1 Nutrisi Pasien tidak mampu makan dan mencerna asupan nutrisi
sedikit karena pasien terpasang alat ETT serta mem
2 Cairan Pasien memiliki cairan yang sedikit akibat dari konsistensi cair
3 Eliminasi BAB Pasien BAB 1 hari satu kali dengan konsistensi cair
 4 Eliminasi BAK Pasien BAK dengan urine warna kuning pekat
5 Kebutuhan aktivitas Aktivitas pasien mulai dari berjalan,makan,minum,mencuci
dan personal hygiene: rambut,mandi 2 x sehari dan oral hygiene ( mengganti pakaian 2
Berjalan, makan, sampai 3 X sehari,keramas 1 X seminggu) dibantu oleh keluarga dan
minum, mencuci perawat
rambut, mandi, oral
hygiene.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : - Sopor

3. GCS : E1 M 1 Vt
4. Tanda Vital : tekanan darah : 80/50 mmHg
nadi : 112 x/menit
suhu : 37,5 C
5 Kepala

Simetri
  s   Asimetris   Perdarahan

  Bengkak De presi tulang tengkorak
- -
Nyeri
  Echymosis tekan
- -
  Kelainan bentuk tulang
-
  Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
-
    Lain-lain: ………………………………………..

6 Mata

  Kebiruan (Lingkaran mata)

-
  Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
-
  Anemia Ananemia Ikterik
- - -
  Respon pupil:  Isokor   Anisokor  

    RC Midriasis   Miosis

    Lain-lain : …………………………………..
7 Telinga

  Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

-
  Lecet/kemerahan/laserasi
-
  Benda asing, berupa:…………………….
-
    Lain-lain : …………………………………..

Hidun
8 g

  Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….

-
  Lecet/kemerahan/laserasi
-
  Benda asing, berupa:…………………….
-
  Lain-lain : …………………………………..
-
9 Leher

  Penetrasi benda asing Nyeri tekan

- -
  Deviasi trakea Distensi Vena Jugu laris
- -
  Bengkak Kebiruan sekitar leher
- -
  Krepitiasi   Lain-lain: ……………………..
-
10 Dada/Paru

Simetri
  - s   Asimetris   Bengkak

  - Ekspansi dinding dada meningkat/turun

  - Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi

  RR: 12x/menit, teratur/ tidak teratur

  - Penggunaan otot dinding dada

BJ BJ
  Suara Jtg :  - I  - II  - Murmur  - Gallop

  - Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas

  - Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  - spt terbakar  - spt tertimpa benda berat

  - Menjalar  - spt ditusuk-tusuk

     Lain-lain : ……………………

11 Abdomen

  Dinding abd:  Simetris  - Tidak simetris

  - Perdarahan/bengkak   Laserasi/jejas/lecet

  - Luka tusuk  - Luka sayat Ukuran: …………

  - Distensi abdomen  - Teraba keras & tegang

  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  BU: 10 x/mnt, te ratur/ti dak teratur

    Lain-lain : ……………………

12 Genetalia

Simetri
  s  - Asimetris

  - Benjo lan, ukuran:……, lokasi: ……

  - Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..

  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

  BAK:………2..x/hr, warna : kuning pekat, jumlah: 100cc

    Lain-lain : ……………………

13 Ekstremitas

Bengk
  - Ke lai nan bentuk  - Perdar ahan  - ak

  - Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..

  - Jari-jari hilang  - Keterbatasan gerak

  - Fra ktur, Lokasi:……… - Kaku sendi

  - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

    Lain-lain : ……… ……………

14 Kulit

  - Ada luka  - Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….

  - Echymosis  - Ptechie

  - Gatal-gatal/pruritus

  - Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………

   - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

    Lain-lain : ……………………            

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini :

Pasien hanya diam dan tidak melakukan aktivitas
- Cara mengatasi perasaan tersebut :
Pasien tidak melakukan cara mengatasi
perasaannya
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan :
Pasien akan menjaga dan memperhatikan
kesehatannya serta mengikuti anjuran petugas
kesehatan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan :
Pasien pasrah dan menyerahkan semuanya pada
petugas kesehatan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit
yang ada :
Tidak ada pengetahuan tentang penyakit nya
Sosial : - Aktifitasperan pasien di masyarakat :
Hubungan dengan keluarganya harmonis dan baik
dengan masyarakat dan ketika sakit lebih
diperhatikan oleh keluarganya
- Masalah sosial :
Tidak ada masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya :
Tidak ada budaya yang diikuti
- Masalah terkait budaya:
Tidak ada masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
biasa dilakukan sehari-hari :
Pasien tetap mengerjakan shalat 5 waktu
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang
sekarang tidak dapat dilaksanakan :
Pasien tidak dapat shalat 5 waktu
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan
hal tersebut:
Pasien merasa sedih karena tidak dapat
menjalankan ibadah seperti biasa
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut :
Pasien hanya diam dan tidak melakukan upaya
apapun
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah
kesehatan yang sekarang sedang dialami :
 - Pasien pasrah terhadap peristiwa yang dialami

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

a. Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Item Standar 1/1/202 2/1/2021
1

Hb 12 – 16 6,8 6,0
g/dl
HT 23 18
35 - 45
Leuko 14.000 16.700
4000-
Tr 386.000 48.000
10.000
Ery - -
150-
MCV 450.103 - -

MCH 4,5-6,5 - -

MCH 80-100 - -
C PL

26-34
pg

32-36
%
 a. Kesan: anemia, peningkatan hematokrit dan
leukositosis. Pemeriksaan Kimia Klinik
Perkembangan hasil kimia klinik
Item Standar 1/1/2021

Ureum 20 – 40 383

Kreatini 0,5 – 0,9 14,75

GDS 74 -110 149

Albumin 3,5 - 5 -

Protein tot 6,6 - 8,7 -

Na 135-145 151

K 3,5 – 5,1 6,2

Cl 97 – 111 124

Ion Ca 1,09 0,8

Total Ca 2,2 2,0

Kesan: hypoalbumin, hyponatremia

Perkembangan hasil AGD

Item Standar 1/1/2021

PH 7,34-744 7,016

PCO2 35- 45 15,2

PO2 69 - 116 162,6

HCO3 22-26 4,9

TCO2 22-29 -

BE -2 - +2 -26

SatO2 95-90 97,2

 Kesan: asidosis metabolik.

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya

 HR : 109 bpm
 PR : 160 ms
 QRS : 84 ms
 P/QRS/T axis 121/79 30o
 RV5/SV1 ap 1.145 mv
 RV5 + SV1 ap 4.120 mv
 Kesan: rapid atrial rhytem, moderat ST depression, possible left atrial
enlargement

c. Rontgen (tanggal 01-01-2021) Cor : agak membesar, sinuses

dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan
bronchovaskuler normal, tidak
tampak infiltrat
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan
- Tidak tampak TB paru aktif
 Suspect odema paru

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

VII. PENATALAKSANAAN

a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - ventilator mode Volume Controk,

- PEEP 5,
- Fi O2 24%,
- RR 12x/menit.
- Tekanan darah 80/50 mmHg,
- nadi 112 x/menit,
- suhu 37,5C.
b. Cairan Terpasang dower kateter dengan diuresis
(+)100cc/24 jam
c. Therapi Tanggal 1 Januari 2021
 Rawat di ICU
 Hemodialisi cito
 Intubasi (ventilator)
  Koreksi Asidosis metabolic
 Koreksi hypokalemia dengan Ca
Glukonas 4 gr dalam bolus
 Furosemid 40 mg
 Dopamin mulai 10 mcg/kgBB
dosis titras sampai MAP >65

VIII. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
DS : Destruktif kapiler paru
Keluarga pasien Ketidakefektifan pola
mengatakan pasien sulit Penurunan perfusi O2 napas
bernapas
DO : Penurunan perfusi
k/u : lemah jaringan perifer
kesadaran : sopor
TD : 80/50 mmHg Penurunan ventilasi
N : 112 x/menit
T : 37,5 C Peningkatan RR
RR : 12 x/menit
Adanya suara nafas Reaksi otot bantu napas
tambahan ronchi di
daerah basal Ketidakefektifan pola
Slem (+) napas

DS :
Keluarga pasien Penurunan produksi urine Kelebihan volume
mengatakan urine yang cairan
dikeluarkan pasien
100cc/24jam
DO : Retensi cairan
k/u : lemah GCS
E1M1Vt
Klien tampak letih
TD : 80/50 mmHg Kelebihan volume cairan
N : 112 x/menit
T : 37,5 C
RR : 12 x/menit
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
Akral dingin
Pasien terpasang kateter
dengan diuresis (+)
Warna urine kuning
pekat

DS : Adanya Ronchi Intoleransi aktivitas

Keluarga pasien
mengatakan pasien Perfusi jaringan perifer
mengalami penurunan menurun
kesadaran
DO : Ventilasi menurun
k/u : lemah GCS
E1M1Vt Upaya menangkap O2
Klien tampak letih meningkat
TD : 80/50 mmHg
N : 112 x/menit RR meningkat
T : 37,5 C
RR : 12 x/menit Reaksi otot bantu napas

Kelelahan

Intileransi aktivitas

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi,keletihan otot pernapasan

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,anemia

X. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas
2. Kelebihan volume cairan dengan kerusakan fungsi ginjal
2. Intoleransi aktivitas

XI. FORMAT NURSING CARE PLAN

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
 Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan a. Airway 1.Mengetahui

napas berhubungan tindakan manajement frekuensi,kedalaman,ira
dengan keperawatan 2 X ma pernafasan
hiperventilasi,keletiha 24jam pasien 1)Buka jalan
n otot pernapasan menunjukkan nafas, gunakan 2.Mengetahui kondisi
keefektifan pola tehnik chin lift, pasien dan keefektifan
nafas, dibuktikan jaw thrus bila intervensi
dengan kriteria perlu
3.untuk membantu dalam
hasil : 2)Posisikan ekspansi paru
1.Mendemonstrasik pasien untuk 4.untuk mengurangi
an batuk efektif memaksimalkan
ventilasi sesak nafas
dan suara nafas
yang bersih, tidak 3)Identifikasi
ada sianosis dan pasien perlunya
dyspneu (mampu pemasangan alat
mengeluarkan jalan nafas
sputum, mampu buatan
bernafas dengan
mudah, tidak ada 4)Pasang mayo
pursed lips) bila perlu

2.Menunjukkan 5)Lakukan
jalan nafas yang fisioterapi dada
paten (klien tidak jika perlu
merasa tercekik,
6)Keluarkansekr
irama nafas,
etdengan batuk
frekuensi
atau suction
pernafasan dalam
rentang normal, 7)Auskultasi
tidak ada suara suara nafas,
nafas abnormal) catat adanya
suara tambahan
3. Tanda Tanda
vital dalam rentang 8)Berikan
normal (tekanan bronkodilator
darah, nadi,
pernafasan) 9)Berikan
pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab

10)Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

11)Monitor
respirasi dan
status O2

12)Bersihkan
mulut, hidung
dan secret
Trakea

13)Pertahankan
jalan nafas yang
paten

14)Observasi
adanya tanda
tanda
hipoventilasi

15)Monitor
adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi

16)Monitor
aliran oksigen

17)Atur
peralatan
oksigenasi

18)Informasikan
pada pasien dan
keluargatentang
tehnik relaksasi
untukmemperba
iki pola nafas.

19)Ajarkan
batuk efektif

20)Monitor pola
nafas

b.Vital sign
monitoring

1)Monitor nadi,
respiraasi, TD
dan suhu

2)Catat adanya
fluktuasi TD

3)Monitor V5
saat pasien
duduk /
berbaring atau
berdiri

4)Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan

5)Monitor TTV
sebelum dan
sesudah
aktivitas

6)Monitor suara
nafas

7)Monitor pola
nafas abnormal

8)Monitor
sianosis perifer

9)Monitor suhu,
warna dan
kelembaban
kulit

10)Monitor
 adanya chusing
triad ( tekanan
nadi yang
melebar,bradika
rdi, peningkatan
sistolik

11)Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

Kelebihan volume Setelah dilakukan

cairan berhubungan asuhan
dengan kerusakan keperawatan 2 X 1.Memantau BB normal
2. fungsi ginjal 24 jam diharapkan pada pasien
1.Monitor berat
pasien dapat badan 2. Memantau dan
menunjukan mengevaluasi status
perubahan pada 2.Monitor
kesehatan pasien
volume cairan tekanan darah
dengan kriteria dan status 3. Menentukan
hasil : keelastisan kulit pada
3.Priksa turgor
pasien
1. pengeluaran kulit
urine normal (600- 4.Menambah
4.Tentukan
1600/24 jam) pengetahuan pasien akan
jumlah dan jenis
penyakitnya,pembatasan
2.Tidak adanya intake/asupan
cairan dapat mengurangi
edema pada kaki kebiasaan
overload cairan tubuh
eliminasi
3.Tekanan darah 5.Mengurangi overload
normal 5.Monitor
cairan tubuh
(90/60mmHg- asupan dan
120/80mmHg) pengeluaran 6.Mengevaluasi status
cairan
4.Nadi Normal (60- 6.Catat dengan
100x/menit) akurat asupan 7.Mengetahui perubahan
dan pengeluaran hasil
7.Monitor 8.Mengurangi penekanan
membran pada edema
mukosa,turgor
kulit dan respon
haus

8.Kaji pitting
edema
 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan Setelah dilakukan
kelemahan,anemia tindakan 2 X 24 1.Untuk menetapkan
jam, diharapkan kemampuan atau
1.Observasi
pasien kebutuhan pasien dan
keadaan klien
3. menunjukkan : memudahkan pilihan
2.Kaji faktor intervensi
1. Berkurangnya
yang
keluhan lelah 2.Untuk menetapkan
menyebabkan
keletihan kemampuan pasien
2.Peningkatan
keterlibatan 3. Untuk menetapkan
3.Tingkatkan
aktivitas kemandirian dalam
kemandirian
dalam aktivitas beraktivitas pasien
3.Laporan perasaan
berenergi 4.Meminimalkan
4.Anjurkan
aktivitas kellahan dan membantu
4.frekuensi jantung
alternatif sambil keseimbangan suplai dan
dalam rentang
istirahat kebutuhan oksigen
normal setelah
penghentian
5.Ajarkan teknik 5.Untuk menurunkan
aktivitas stres dan rangsangan
relaksasi ptot
progresif berlebihan

6.Anjurkan 6.Untuk meningkatkan

beristirahat istirahat pasien

XII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN/

DIAGNOSA TANGGAL & EVALUASI PARAF

WAKTU TINDAKAN
 KEPERAWATAN

Ketidakefekti 02Januari a. Airway manajement S: Karin

fan pola 2021 Aurelia
napas 1)Membuka jalan nafas,
Keluarga pasien
berhubungan
08.00-10.00 gunakan tehnik chin lift, jaw mengatakan pasien
dengan
wib thrus bila perlu sulit bernapas
hiperventilasi 2)Memposisikan pasien
,keletihan untuk memaksimalkan O:
otot ventilasi
pernapasan k/u : lemah
kesadaran : sopor
3)Mengidentifikasi pasien TD : 80/50 mmHg
perlunya pemasangan alat N : 112 x/menit
jalan nafas buatan T : 37,5 C
RR : 12 x/menit
4)Memasang mayo bila Adanya suara
nafas tambahan
perlu ronchi di daerah
basal
5)Melakukan fisioterapi Slem (+)
dada jika perlu A:

6)Mengeluarkansekretdenga Masalah teratasi

n batuk atau suction
P:
7)Melakukan Auskultasi
Intervensi di hentikan
suara nafas, catat adanya
suara tambahan

8)Memberikan
bronkodilator

9)Memberikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab

10)Mengatur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

11)Memonitor respirasi dan

status O2

12)Membersihkan mulut,
hidung dan secret Trakea

13)Mempertahankan jalan
nafas yang paten

14)Melakukan observasi
adanya tanda tanda
hipoventilasi

15)melakukan monitor
adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

16)Melakukan monitor
aliran oksigen

17)Mengatur peralatan
oksigenasi

18)Memberikan
informasikan pada pasien
dan keluargatentang tehnik
relaksasi untukmemperbaiki
pola nafas.

19)Mengajarkan batuk
efektif

20)Melakukan monitor pola

nafas

b.Vital sign monitoring

1)Melakukan monitor nadi,

respiraasi, TD dan suhu

2)mencatat adanya fluktuasi

TD

3)Melakukan monitor V5
saat pasien duduk /
berbaring atau berdiri

4)Melakukan auskultasi TD
pada kedua lengan dan
bandingkan

5)Melakukan monitor TTV

sebelum dan sesudah
 aktivitas

6)Melakukan monitor suara

nafas

7)Melakukan monitor pola

nafas abnormal

8)Melakukan monitor
sianosis perifer

9)Melakukan monitor suhu,

warna dan kelembaban kulit

10)Melakukan monitor
adanya chusing triad
( tekanan nadi yang
melebar,bradikardi,
peningkatan sistolik

11)Mengidentifikasi
penyebab dari perubahan
vital sign
Kelebihan
volume
cairan
berhubunga
1.Melakukan monitor berat
n dengan S:
badan
kerusakan
Keluarga pasien
fungsi ginjal 2.Melakukan monitor mengatakan urine
tekanan darah dan status yang dikeluarkan
pasien
3.Melakukan pemeriksaan 100cc/24jam
O:
turgor kulit
k/u : lemah GCS
4.menentukan jumlah dan E1M1Vt
jenis intake/asupan Klien tampak letih
kebiasaan eliminasi TD : 80/50 mmHg
N : 112 x/menit
T : 37,5 C
5.Melakukan monitor RR : 12 x/menit
asupan dan pengeluaran Akral dingin
Pasien terpasang
6.Mencatat dengan akurat kateter dengan
asupan dan pengeluaran diuresis (+)
Warna urine
kuning pekat
7.Melakukan monitor
membran mukosa,turgor
 kulit dan respon haus A:

8.Melakukan Pengkajian Masalah teratasi

pitting edema
P:

Intoleransi Intervensi di
aktivitas hentikan
berhubunga
n dengan
kelemahan, 1.Melakukan observasi S:
anemia keadaan klien
Keluarga pasien
2.Melakukan pengkajian mengatakan pasien
faktor yang menyebabkan mengalami
penurunan
keletihan kesadaran
O:
3.Melakukan pengukuran
tingkatkan kemandirian k/u : lemah GCS
dalam aktivitas E1M1Vt
Klien tampak letih
4.Menganjurkan aktivitas TD : 80/50 mmHg
N : 112 x/menit
alternatif sambil istirahat T : 37,5 C
RR : 12 x/menit
5.Mengajarkan teknik
relaksasi ptot progresif A:

6.Menganjurkan beristirahat Masalah teratasi

P:

Intervensi
dihentikan

Palembang,13 Januari 2021

Perawat Pelaksana

Karina Aurellia