PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEDAWUNG II
Jl. Solo-Batujamus KM.32, Karangpelem, Kedawung Telp. (0271) 7002372, 08112952372
SRAGEN 57292
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
UPTD PUSKESMAS KEADAWUNG II
Ruangan : Auditor :

Bulan :

Moment Cuci Tangan Langkah Cuci Tangan Waktu Jumlah

No. Nama Petugas
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 20’-30’ 40’-60’

Keterangan :
1. Jika Ya, beri tanda (√ ) jika Tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan Handrubs (HR) / cuci tangan berbasis aseptic, maka waktunya 20’-30’
3. Jika petugas melakukan Hanwash (HW) / cuci tangan berbasis sabun, maka waktunya 40’-60’
4.
Jumlah Ya
Penghitungan Kepatuhan : x 100% Sragen, 2021
Jumlah Item
Mengetahui Ketua PPI

dr. Ciptanti Cahyaningrum