Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR AUDIT FASILITAS

KEBERSIHAN TANGAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG II

N Item (kriteria) Ya Tidak

o
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas di setiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakteri di setiap wastafel
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap wastafel
8 Tersedia poster kebersihan tangan

ya
Penilaian fasilitas ¿ x 100=%
ya+tidak

Auditor

( )
FORMULIR MONITORING
KETERSEDIAAN APD
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG II

Nama ruangan instalasi :


Bulan :
IPCLN :

Tanggal
N
Jenis APD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 1 18 19 20 2 22 23 24 2 26 27 28 2 30
o
3 7 1 5 9
1 Handscon
2 Masker
3 Gaun/apron
4 Sepatu boots
5 Face shield

Ket : Berilah tanda (ü) bila ada, tanda (û) bila tidak ada.

Sragen, 2021
Mengetahui ketua PPI
( dr. Ciptanti, C ) FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENGGUNAAN APD
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG II

Nama ruangan instalasi :


Bulan :
Jenis APD
No Nama petugas Masker Handscon Apron Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Keterangan :
1. Jika ya, beri tanda (ü), jika tidak beri tanda (-)

2. Penghitungan kepatuhan ¿
∑ ya ×100 %
∑ tidak
3. Jadwal itu dijadikan

Sragen, 2021
Mengetahui ketua PPI
( dr. Ciptanti, C )