PIMPINAN DAERAH

IKATAN GURU RAUDHATUL ATHFAL

(PD IGRA)
KABUPATEN MALANG

Sekretariat : Jl. Tamanudiharjo RT.14/RW.05 Bunder Ampeldento, Kec. Karangploso

SURAT PERNYATAAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………

……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya sehat jasmani dan rohani dan selama dua minggu terakhir
tidak melakukan perjalanan ke luar kota, serta saya sanggup mengikuti dan melaksanakan protokol
kesehatan covid 19 dengan cara memakai masker, menjaga jarak, cuci tangan dan test suhu tubuh
ketika memasuki ruangan.

Apabila diwaktu pelaksanaan saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan, maka saya bersedia
menerima sanksi yang berlaku oleh Panitia Penyelenggara dan Pemateri Diklat Berjenjang Tingkat
Dasar tahun 2021 di MI Mambaul Hikmah Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang.

Surat pernyataan ini dibuat untuk mengikuti kegiatan Diklat Berjenjang Tingkat Dasar tahun 2021
di MI Mambaul Hikmah Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh tanpa
paksaan, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Kab. Malang, ……………… 2021

Hormat saya,

Cap Jempol Kiri

(………………………)