BS prank cms Niaga Tek FORMULIR SURAT PERNYATAAN HUBUNGAN KELUARGA ‘Nama Lengkap » Dew Fubaent Tanggal + V} December 2031 No Identitas : BEOU Guo t Posisi fila _colection Unit Organisasi : ‘Saya menyatakan dan mengkonfirmasi bahwa (berikan tanda V pada kotak yang sesuai) : A & Saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan karyawan dan/atau Direktur dan/atau pemegang saham PT. Bank CIMB Niaga Tbk / Anak Perusahaan BO saya memiliki hubungan keluarga dengan karyawan dan/atau Direktur dan/atau pemegang saham PT. Bank CiMB Niaga/ Anak Perusahaan, dengan nama-nama yang tersebut dalam tabel dibawah ini. ‘Hubungen keluarga dengan karyawan adalah hubungan yang timbul karena ikatan pemikahan, hubungan sederah den/ateu_semenda dari Suamitstr, anak kandungttiv/angkat, orang tua kandungfinvangkat, Mertua, Saudara kandungftir/angkat/par, Paman/bibi dari orang tua atau mertua/orang tua angkat atau, keponakan dari ‘Saudara kandungttir/angkat. ila memilih B, maka informasi di bawah ini harus dilengkapi. Tabel Hubungan Keluarga Posisi Nik | NamaLengkap | (Karyawan/ Direktur! Jabatan Direktorat | Humungan Pemegang Saham) rg L Lampirkan ringkasan mengenai jabatan, sifat pekerjaan, langgung jawab dan kewenangan karyawan/calon karyawan yang memiliki hubungan keluarga serta keluarga Karyawan ‘Saya mengkonfirmasi bahwa apabila terdapat benturan kepentingan antara jabatan dan pekerjaan saya dengan jabatan/pekerjaan dari karyawan dan/atau Direktur dan/atau pemegang saham PT Bank CIMB Niaga Tbk / Anak Perusahaan yang memiliki hubungan keluarga dengan saya maka ; “Saya bersedia menempati posisi/jabatan yang tidak memiliki benturan kepentingan sesuai ketentuan yang berlaku dalam waktu 3 bulan sejak hal tersebut di atas teridentifikasi atau mengundurkan diri dari PT Bank CIMB Niaga Tbk /Anak Perusahaan, apabila tidak memenuhi persyaratan ini.” Tanda tangan Bet Rens Menyetujui - Pejabat 01 Pejabat D1 Pejabat D1 terkait Direktur Direktur Birektur HR Unit terkait 1 Unit terkait 2 yang membawahi | Unit terkait 1 Unit terkait 2 ‘HRBP Rekomendasi Rekomendasi: | Rekomendasi = Tanda tangan | Tandatangan | Tanda tangan Tanda tangan = Tanda tangan: | Tanda tangan : Naina: Nama: Nama: Nama Nama: Nama: Jabatan : .. Jabatan Jabatan : Direkt terkat 7 Oivelfor dar Karyawan /calon Raryawan Direkturterkait 2: Direktur dart karyewan yang menviki hubungan kelverga dengan keryawan yang mengajukan /caion karyawanSaya yang bertandatangan dibawah Int membenarkan bahue pernyetaan yang telah saya buat di Personal Data form yang asediakan adalah langkap dan bbenar sesuai pongotahuan dan keyakinan saya. Saya monger bahwa segola bentuk kesengajaan dalam memberkan pemyainan yang salah dan tidak bonar regs es ce erent te ‘don perlsiuaikaskan lersebut dapat menimbukan sy sudan oko paca ‘Saye juga mengert bahwe ‘akan melakukan penyeliitan atas date-data pendikan, pekenaan, catatan riminal, don referens! larnya atas nama saya sebolum tawaran poker yang resmi dapat dibertan kepada saya, ots Bk Nes oon ‘momoaro sgl erie! tot hg ce a ed, bog Ponkaton, naan poan pa Sys tng, pneah apa ‘ye sedenporah eto, preg hom map sunbeam ‘ane! bn hot yong need te ep, namin Bk bats fon torn koSonk tempore poses rr Fesinen moet tweet pearnen tay xt Wamp pert dan ttc! pots! Saye enpl pen pan Derwakan yang cok ole yang melakukan penyehikanlatar ‘memberkan catalan hasil penyekskan tersebut Fepads ‘guna monentukan kalayaksn saya selaki eslon keryawan, Saya memberikan kuase kepada pemeyany catatan atau sumbor inlmasi Iainnye torkat dengon di saya. unluk memberikan evade ppenyeldt, agen, etavoun pervakion yang diaku oleh ‘yong ‘momintanye, tarepas perfniin spapun yang says lelah buel sebotumnye yang ‘idok memungkinkan aber informas!treebut ‘Saye mengert bahwa informasi yang dberian oleh pemogang cststan atau ‘sumber informasilsinnya adsigh untuk dpergunakan oleh hanya untuk Wjuan sedagsimana yang dleebukan bahia Informast tersebut sapet Stungkapken Kemal oloh pada ‘asempatan lsinnya ‘Says mombebaskan Bank GIMB Nlaga deserts mansjcmen, drektur. agen, ‘mevpun karyewar-karyawannya dari tanggungjawab las karssakan diam ‘bentuk spepun yong dapat muncul 2kbat atau berkaitan dengan: lporan omsumensmenatigns staypun informa lator “dr saya yang crn, ‘dapattan, staypun cigunakan eh anisiau okses, pperiehan, dan penggonaan oleh ‘tas sega informas! ates ‘ri soya yang dapat ditumpukan atau diguneken olch mgen Maupin Permatiarye der menrian prc sve agin Gag rian person linnya dela rangka memperkenakan saya di Saliian dori surat asa yang menunjukkan tando tangan saya ii adalah sama fe CIMBNIAGA |, the undersigned, certty thatthe statomonts made ty me on the Personal Dats form are complete and true 10 tho best of my ‘noeledge and belt | understand that any wi ent may oad to eisquaiicatien for employment at ‘and that th mtn cou ad cesta ¥ ero an understand that wil check my. education, femployment. criminal history, and references belore a. frm ‘employment oftar wat be mace. 1 authorize ony in oF other duly accredited ropesorinte of BANK BIBI conan my Sctrand investigation and to obtain ery information relating to my actos ftom indituas, schools, residential management agencies, ‘employers, cnminajastice agencies, o thor source of wormaton This information may include, but Is not lined to, my academic, reidentialachiovement performance, attendance. scary, employment histor, erin story record. cl Migaton actions, for the purpese of making @ determination of suitably for ‘employment | authorize cuslodions of recands ond othor sources of infarmation priaining to me to release such Information upon request of Invwsigator, agont, or other duly authorized representative of regardless of any previous agreement othe coiray Tamme mn etn pao ceased ‘sources of information is for use by ery ggg Peed ere ry recent Oy | rtase BETH we ts es, dcr, agers and tployos tm ay and a not for dragon fea? Knt tho iy aise fon or mle he any cena po ser treo at tC Ma, nc ak Mae ‘Sena or ved Oy nor 4 scene sequin forse behalf ort epi Sr moms. ay ger oi he pp 0 eng ony ore cere med en ‘ime Copies of this authorization that show my signature are as valid as the angina release signed by me. This authorization 1s void for one ‘siya dengan dokaran aaliya yong telah saya torcainnact. Sra kus Pr! Tram the dle signed or upon leminaton of my afiaton wih ber sats Bartangaany atm kh masa ea hichovris sooner saya dengan ‘Sigur Bina Tena T Tal Na Tope or Pin Lagi) Nava Cnglap | Dat Signa Tonal Tanda ~ Dew Fohaeni 1} Desemver QOU ‘ike Nimes Wa (aa aie, arate Eni sping) Naa a i atonal enon Paso Nair ° operkt Dew 3E0Ug Uo 88000! irene (See Disa Subasec, C)Alanat Sun Tat ala, Kean, Keeaatan, Ka) mesic Dec Cpt Kec. Kad WFO, bese. Pandeylang Bonen Peuni Date of Bish (nid ys) Tange bie 1-01 - 1988 Province Prova | Denton Tip Code Kode Pos 42953 Cima esas Indonesia “Telephone Names Nowa Tepo ‘Wate Wane” Nomar andpone 2857 76% 4773