SURAT PERJANJIAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama : (Pengendara )
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya di sebut Pihak ke I)

2. Nama : (Pengendara )
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya disebut Pihak ke II)

Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas pada hari tanggal bulan
tahun 2021 jam Wib, di jalan umum telah terjadi kecelakaan lalu lintas antara
dengan_______________________
Akibat dari kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut diatas sdr__________________mengalami
luka-luka dan sekarang sudah membaik.
Sehubungan dengan kejadian tersebut diatas, kami pihak ke I dan pihak ke II menyatakan
dengan sebenar-benarnya telah sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan lalu lintas tersebut secara
kekeluargaan dengan perjanjian sebagai berikut :
1. Pihak ke I dan Pihak ke II dapat menerima isi surat perjanjian yang telah dibuat bersama.
2. Biaya pengobatan sdr ______________________
3. Biaya perbaikan sdr _______________________
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang turut campur dalam perkara ini kami pihak ke
I dan ke II, tidak akan menerimanya karena sudah sepakat diselesaikan secara
kekeluargaan/musyawarah.
5. Surat perjanjian ini di buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari
perjanjian kami pihak ke I dan II ini tidak benar maka sanggup dituntut sesuai hukum yang
berlaku.
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, 2021
Yang Membuat Pernyataan
Pihak ke I Pihak ke II

Mengetahui Kepala Desa

( )
Saksi
1.
2.