TAMBAHAN RINGKASAN PASIEN PULANG

No RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Umur :

Tanggal masuk ruang rawat: 25/11/2021

Tanggal masuk ruang isolasi: 25/11/2021
Tanggal Ditatalaksana arah Covid: 25/11/2021
Tanggal Selesai Tatalaksana Covid: 28/11/2021
Tanggal keluar ruang isolasi: 28/11/2021
Tanggal keluar ruang rawat: 28/11/2021

Ruang : ICU bertekanan negatif dengan ventilator/ ICU bertekenan negatif tanpa ventilator/
Isolasi bertekanan negatif/ Isolasi tanpa tekanan negatif ( cth: Tgl 25-26/11/2021 di Isolasi
bertekanan negatif; Tgl 27-28/11/2021 ICU bertekanan negatif tanpa Ventilator. Catatan:
Pasien on HFNC, NRM, Bipap di IGD 1(ICU) dan R. 303 maka masuk ICU bertekanan negatif
tanpa ventilator; bila terpasang Ventilator maka masuk ICU bertekanan negatif dengan
Ventilator)
Riwayat Kontak Erat dengan kasus konfirmasi covid 19 : Tidak ada / Ada
Riwayat 14 hari terakhir sebelum timbul gejala melakukan perjalanan ke negara/wilayah
yang merupakan transmisi lokal : Tidak ada
Tinggal di negara /wilayah yang melaporkan transmisi lokal : Iya (Jakarta)

Pemeriksaan penunjang/diagnostik terpenting

tgl 25/11/2021
Hb 15 g/dL
Ht 45%
Leukosit 5900/uL
Trombosit 153.000/uL
Hitung Jenis B: 0, E:0, St:0, Seg:74, L:20, M: 6

Rontgen Thoraks tgl 25/11/2021 hasil ekspertise:

Susp. Bronchopneumonia
Rontgen Thoraks tgl 30/09/2021 hasil ekspertise:
Dibandingkan foto sebelumnya, saat ini opasitas retikuler di lapangan bawah paru kanan
bertambah

Swab ke-1 dilakukan tgl 26/11/2021 hasil negatif keluar tanggal 26/11/2021
Swab ke-2 dilakukan tgl 27/11/2021 hasil negatif keluar tanggal 27/11/2021

Kondisi Pasien saat di rawat inap: (Beri penjelasan kapan ditatalaksana sebagai covid, kapan
stop tatalaksanan sebagai covid, keluhan pasien terkait covid, selesai terapi antibiotik,
selesai terapi antivirus, selesai terapi Heparin)
Tgl 25/11/2021 keluhan demam+, batuk+, sesak+, pilek-, nyeri tenggorokkan-, lemas-,
mual-, muntah- TD 120/80 mmHg, N 100 x/m, S 38,4 C, RR 40 x/m, SpO2 92% Room Air, 98%
dgn NRM 15 lpm
Tgl 26/11/2021 keluhan demam+, batuk+, sesak+, pilek-, nyeri tenggorokkan-, lemas-,
mual-, muntah- TD 120/80 mmHg, N 100 x/m, S 38,4 C, RR 40 x/m, SpO2 97% dgn NRM 15
lpm
Tgl 27/11/2021 keluhan demam+, batuk+, sesak+, pilek-, nyeri tenggorokkan-, lemas-,
mual-, muntah- TD 120/80 mmHg, N 100 x/m, S 38,4 C, RR 40 x/m, SpO2 90% dgn NRM 15
lpm, 98% on Bipap
Tgl 28/11/2021 pasien tidak ada keluhan, pasien boleh pulang oleh DPJP

Pasien Suspek COVID-19/Probable COVID-19/Konfirmasi COVID-19

Koinsidens: cth: DHF, Demam Tifoid, Anemia, dll
Komorbid: DM, Ginjal, STEMI, N-STEMI, PPOK, TB, penyakit terkait geriatri, autoimun
Pasien gejala Ringan/Sedang/Berat
Pemeriksaan penunjang yang tidak diperiksa:
Asam laktat, procalcitonin, Kultur MO, D-dimer, PT, APTT, waktu perdarahan, Anti HIV, CRP,
Analisa Gas Darah dan Albumin tidak dilakukan

Jakarta, November 2021

Dokter Penanggung Jawab Pasien

( )
Tanda Tangan dan Nama Lengkap