PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP KLARI
Jl. Kosambi No. 20 Desa Duren Kecamatan Klari Kode Pos.41371
Email : uptdpkm.klari@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLARI

KABUPATEN KARAWANG
NOMOR : 800 / 27 / I / Pusk / 2021

TENTANG

PENETAPAN TENAGA PELAKSANA PELAYANAN IMUNISASI COVID -19

DI PUSKESMAS KLARI
TAHUN 2021

KEPALA PUSKESMAS KLARI

Menimbang : a. Bahwa Coronavirus Disease (Covid-19) sudah menjadi

masalah kesehatan dunia dan WHO telah menetapkan
COVID-19 sebagai Public Health Emergency of International
Concern (PHEIC) / Kegawatdaruratan Kesehatan Masyarakat
yang Meresahkan Dunia (KKMD) sehingga pada tanggal 11
Maret 2020, WHO juga menetapkan COVID-19 sebagai
pandemic.

b. Bahwa dalam rangka Penanggulangan wabah/Pandemic

Covid-19 dan menjaga kesehatan masyarakat diperlukan
percepatan dalam pengendalian, maka upaya kesehatan yang
harus dilakukan adalah termasuk kegiatan imunisasi Covid-
19

c. Bahwa demi kelancaran kegiatan vaksinasi Covid-19

tersebut diatas, dianggap pelu untuk ditetapkan Fasilitas
Kesehatan (Faskes) Pelayanan Imunisasi Covid-19
Kabupaten Karawang dengan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 Tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3447);
 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
145/MENKES/SK/I/2007 Tentang Pedoman Penanggulangan
Bencana Bidang Kesehatan;
5. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus
Disease (Covid-19) tahun 2020
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 99 tahun 2020
tentang Pengadaan vaksin dan pelaksanaan Vaksinasi dalam
rangka penanggulangan pandemica Virus Disease 2019
(Covid-19);
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.
01.07/MENKES/9860/2020 Tanggal 3 Desember 2020
tentang Penetapan Jenis Vaksin untuk pelayanan Vaksinasi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Dirjen
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Covid 19 No.02.02/4/1/2021

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu : Pemberian Vaksin COVID-19 harus dilakukan oleh dokter, bidan, atau perawat
yang memiliki kompetensi dan kewenangan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kedua : Dalam hal pemberian Vaksin COVID-19 dilakukan oleh bidan atau perawat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemberian Vaksin COVID-19 harus
dilakukan di bawah supervisi dokter sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Ketiga : Menetapkan Tenaga Pelaksana Pelayanan Imunisasi Covid-19 pada Faskes

dengan Rincian Petugas sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Tenaga pelaksana pelayanan vaksinasi Covid-19 sebagaimana yang dimaksud

Keempat : pada diktum kesatu, terdiri atas tenaga yang ikut berperan di dalam mensukseskan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi Covid-19 di fasilitas kesehatan yang terlampir.

Kelima : Tim Tenaga Pelaksana Pelayanan Vaskinasi Covid-19 Sebagaimana dimaksud

pada diktum kedua , terdiri dari :

a. Tenaga Pendaftaran, bertugas :

i) Petugas memanggil sasaran penerima vaksinasi ke meja 1 sesuai
dengan nomor urut kedatangan
ii) Petugas pendaftaran memastikan sasaran menunjukkan nomor tiket
elektronik (e-ticket) dan / atau KTP untuk
dilakukan verifikasi sesuai dengan tanggal pelayanan vaksinasi yang
telah ditentukan.

iii) Verifikasi data dilakukan dengan menggunakan Aplikasi Pcare

Vaksinasi yang sudah disiapkan sebelum hari H pelayanan (data
sasaran pada aplikasi Pcare dapat diunduh kemudian dicetak / diprint).
 b. Tenaga Skrining, bertugas :
i) Petugas kesehatan melakukan anamnesa untuk melihat kondisi
kesehatan dan mengidentifikasi penyakit penyerta (komorbid) serta
melakukan pemeriksaan fisik sederhana. Pemeriksaan meliputi suhu
tubuh dan tekanan darah.
ii) Vaksinasi covid 19 tidak diberikan pada sasaran yang memiliki
riwayat konfirmasi covid 19, wanita hamil, menyusui, usia dibawah 18
tahun dan beberapa kondisi komorbid yang telah disebutkan dalam
format skrining ( Tabel 8)
: iii) Data Skrining tiap sasaran langsung diinput ke aplikasi Pcare vaksinasi
oleh petugas menggunakan computer / laptop/HP, bila tidak
memungkinkan untuk menginput langsung ke dalam aplikasi
(misalnya internet tidak tersedia / kurang baik), maka hasil skrining di
catat di dalam format skrining (Tabel 8 ) untuk kemudian diinput ke
dalam aplikasi setelah tersedia koneksi internet/ baik.
iv) Berdasarkan data yang dimasukkan oleh petugas, aplikasi akan
mengeluarkan rekomendasi hasil skrining berupa : sasaran layak
divaksinasi (lanjut, ditunda atau tidak diberikan. Jika diputuskan
pelaksanaan vaksinasi harus ditunda, maka petugas menyampaikan
kepada sasaran bahwa akan ada notifikasi ulang melalui SMS BLAST
atau melalui aplikasi peduli lindungi untuk melakukan registrasi ulang
dan menentukan jadwal pengganti pelaksanaan vaksinasi.
v) Dilanjutkan dengan pengisian keputusan hasil skrining oleh petugas di
dalam aplikasi Pcare Imunisasi.
a. Ketika pada saat skrining dideteksi ada penyakit tidak menular
atau dicurigai adanya infeksi COVID 19, maka pasien akan
dirujuk ke Poli Umum untuk mendapat pemeriksaaan lebih lanjut.
b. Sasaran yang dinyatakan sehat, diminta melanjutkan ke meja 3.
c. Petugas memberikan penjelasan singkat tentang vaksin yang akan
diberikan, manfaat & reaksi simpang (KIPI) yang mungkin terjadi
dan upaya penanganannya.

c. Tenaga Vaksinasi, bertugas :

i) Petugas memastikan sasaran duduk dalam posisi yang nyaman.
ii) Petugas memastikan vaksin covid 19 dalam kondisi baik, menuliskan
tanggal dan jam dibukanya vial vaksin dengan pulpen/spidol pada vial
vaksin. Vaksin yang sudah dibuka > 6 jam wajib dibuang.
iii) Petugas memberikan imunisasi secara intra muskular (di lengan kiri
sasaran) sesuai prinsip penyuntikan aman, dengan dosis 0,5 ml.
iv) Petugas menuliskan nama sasaran, NIK, nama vaksin dan No.Batch
Vaksin pada sebuah memo. Memo diberikan kepada sasaran untuk
diserahkan kepada petugas di meja 4.

d. Tenaga Pencatatan dan Observasi, bertugas :

i) Petugas menerima memo yang diberikan oleh petugas dari meja 3.
ii) Petugas memasukkan hasil vaksinasi yaitu jenis vaksin dan nomor
batch vaksin yang diterima sasaran ke dalam aplikasi Pcare Vaksinasi.
iii) Bila tidak memungkinkan menginput data langsung karena koneksi
internet kurang baik, maka hasil pelayanan dicatat di dalam format
pencatatan manual (tabel 10) yang sudah disiapkan sebelum hari H
pelayanan untuk kemudian diinput segera jika koneksi internet baik.
iv) Petugas memberikan kartu vaksinasi elektronik ( di print melalui
aplikasi Pcare Vaksinasi) atau manual , serta penanda kepada sasaran
yang sudah di vaksinasi. Kartu tersebut di tandatangani dan diberi
stempel lalu diberikan kepada sasaran sebagai bukti telah dilakukan
vaksinasi.
 v) Petugas mempersilahkan sasaran untuk menunggu di ruang observasi
selama kurang lebih 30 menit dan diberikan penyuluhan dan media
KIE tentang pencegahan Covid 19 melalui 3M dan Vaksinasi Covid
19.

e. Tenaga Logistik , bertugas :

i) Petugas memastikan logistik untuk keperluan pelayanan vaksinasi
Covid-19 tercukupi.
ii) Petugas membuat laporan logistik yang datang dan
dikeluarkan/dipergunakan ke dalam aplikasi SMILE
iii) Petugas melakukan pengecekan terhadap semua logistik vaksinasi
covid-19 dan memastikan dengan baik kondisinya.
iv) Mengecek no batch vaksin dan exp date.
v) Menjaga suhu kulkas vaksin tetap stabil.

f. Tenaga Pelaporan Vaksinasi , bertugas :

i) Petugas melakukan penginputan hasil vaksinasi ke dalam P Care
Vaksinasi Covid-19.
ii) Jika mengalami kendala internet petugas wajib menginput data ke
aplikasi maksimal selama 24 jam sebelum hari pelayanan berikutnya.
iii) Petugas juga meginput laporan manual ke dalam form pelaporan dan
pencatatan dan dikirim ke dinkes maksimal jam 14.00 WIB jika ada
kendala internet.

g. Tenaga Pelaporan KIPI, bertugas :

i) Petugas menggali informasi ke sasaran pada saat dosis ke 2 mengenai
kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI) pada dosis 1 termasuk KIPI
non serius.
ii) Petugas mengisi form laporan KIPI yang telah disediakan baik KIPI
non serius ataupun KIPI serius.
iii) Petugas menginput KIPI serius dan non serius ke dalam aplikasi
http: //keamananvaksin.kemenkes.go.id/

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karawang
Pada Tanggal : 11 Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS KLARI
KABUPATEN KARAWANG

dr.Sondang Tampubolon
NIP.19620612 198903 2004
Tembusan :
1. Yth. Dinkes Kab Karawang (sebagai laporan);
2. Yth. Bidang yankesdas
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Klari
Nomor : 800 / 27 / I / Pusk / 2021
Tanggal : 11 Januari 2021

Susunan Petugas Tim Pelayanan Vaksinasi Covid-19

Faskes Puskesmas Klari

No Nama Petugas Jabatan NIP/NRPTT Tugas/Tangungjawab

1 Bd.Suryamah, SST Bd.Puskesmas 19821105 200902 2006 Bagian Pendaftaran
Bd.Neni A, AMKeb Bd.Poned 10.3.3.321.007
Bd.Intan C,AMKeb Bd.Desa 10.3.3.321.020
Bd.Sri Nurholisoh,AMKeb Bd.Poned -

2 Bd.Lidya J,SST Bd.Puskesmas 19851201 200804 2002 Bagian Skrining

Ai Kusmiati,AMK Perawat 19730729 199803 2005
Bd.Hj.Siti Bd.Puskesmas 19750822 200701 2204
Sofiyatun,SST,MKM
Bd.Cucu Susana,SST Bd.Puskesmas 19721024 199302 2002

3 Bd.Hj.Dewi ,Y,SST Bd.Puskesmas 19740927 200604 2003 Bagian Vaksinasi

Bd.Hj.Puri, R,AMKeb Bd.Puskesmas 19720611 199202 2001
Bd.Elviana, CH,AMKeb Koord.Bidan 19671227 199103 2002
Bd.Hj.Nina H,SST Koord.Imunisasi 19840512 200501 2003

4 Bd.Santi,AMKeb Bd.Desa 19901120 201704 2003 Bagian Pencatatan &

Mohamad Isa, AMd.Gz Pet.Gizi 19780408 200501 1006 Observasi
Riyan ,S, AMF Pet.Farmasi 19880911 201101 1001
Bd.Teti , AMKeb Bd.Desa 19850320 201704 2011

5 Bd.Hj.Dewi, Y,SST Bd.Puskesmas 19740927 200604 2003 Penanggungjawab

Pelaporan Pcare
Vaksinasi (online)

Bd.Hj.Nina H, SST Koordinator 19840512 200501 2003 Penanggung Jawab

Imunisasi Form Pelaporan
Vaksinasi (manual)

6 Riyan S,AMF Pet.Farmasi 19880911 201101 1001 Penanggungjawab

Logistik

7 Bd.Hj.Nina H,SST Koord.Imunisasi 19840512 200501 2003 Pelaporan KIPI

dr.Eni Susanti Dokter 19741011 200604 2013 Dokter

Penanggungjawab KIPI

dr.Herlita Diah Utami Dokter 19740915 201002 2002 Dokter

Penanggungjawab
Skrining

KEPALA PUSKESMAS KLARI

KABUPATEN KARAWANG

dr.Sondang Tampubolon
NIP.19620612 198903 2004