KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Jl. Pasteur No. 38 Bandung  022 2038285, 2034953-5 Pes. 3221 Fax. 022 2038306, E-mail anastesi@fk.unpad.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1 (PPDS-1)
PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
PERIODE FEBRUARI 2022
Tanggal Pendaftaran
Jalur Pendidikan PPDS-BK/REGULER

Nama Lengkap
Tempat, Tgl Lahir
Umur
Suku Bangsa
Agama
No. Handphone
Pas Photo
Lulusan
4x6
IPK Sked :
Profesi :
Kumulatif :
Tahun Lulus Pendidikan Sked :
Profesi :
Lama Pendidikan
Kursus/Pelatihan ATLS, ACLS, FCCS, TOEFL
Status Perkawinan
Status Kepegawaian PNS/POLRI/TNI/SWASTA
Tempat Tugas Sekarang
Pengalaman Kerja PTT/Non PTT
Tempat PTT
Rekomendasi

Penempatan Setelah Pendidikan

Pernah Melamar di PPDS :

Diterima, thn
Ditolak, thn

Tabungan Pendidikan
 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1 (PPDS-1)
PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FK. UNIVERSITAS PADJADJARAN/RS. Dr. HASAN SADIKIN
JL. PASTEUR 38 BANDUNG TLP. (022) 2038285 EXT. 3221

TANGGAL PENDAFTARAN :

PERIODE :

JALUR PENDIDIKAN : PPDS-BK / REGULER

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP

2. NIP/KARPEG

3. PANGKAT DAN GOLONGAN

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / UMUR

5. JENIS KELAMIN

6. AGAMA

7. STATUS PERKAWINAN

8. STATUS PEKERJAAN

9. WARGA NEGARA

10. SUKU BANGSA

11. ALAMAT RUMAH

a. JALAN

b. KELURAHAN/DESA

c. KECAMATAN

d. KABUPATEN/KOTA

e. PROPINSI

12. NO. TELEPON/HANDPHONE

II. PENDIDIKAN
TAHUN LAMA
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN KOTA NEM/IPK
MASUK – LULUS PENDIDIKAN
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. D II

6. D III

7. D IV

8. S1

9. S2

10. S3

11. SPESIALIS I

12. SPESIALIS II

13. PROFESI
 III. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI
TAHUN
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT TEMPAT KETERANGAN
LULUS KURSUS
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

NO NAMA KANTOR (DAN KOTA) JABATAN TAHUN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

V. RIWAYAT ORGANISASI

NO.. NAMA ORGANISASI (DAN KOTA) JABATAN PERIODE

1.

2.

3.

4.

5.

6.

VI. PENGHARGAAN
KETERANGAN INSTANSI YANG
NO. NAMA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
MEMBERI PENGHARGAAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 VII. PENGALAMAN
TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA KETERANGAN
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

VIII. KETERANGAN KELUARGA

TANGGAL
NO. STATUS NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1. ISTRI

2. SUAMI

3. ANAK

4. ANAK

5. ANAK

6. ANAK

7. ANAK

8. IBU KANDUNG

9. AYAH KANDUNG

10. IBU MERTUA

11. AYAH MERTUA

IX. RIWAYAT KESEHATAN

NO. RIWAYAT

1. KETERANGAN BADAN

TINGGI (CM)

BERAT BADAN (KG)

RAMBUT

BENTUK MUKA

WARNA KULIT

CIRI-CIRI KHAS

CACAT TUBUH

RIWAYAT YA TIDAK KETERANGAN

2.
PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TAHUN :

ALASAN DIRAWAT :
3.
OPERASI TAHUN :

DIAGNOSIS :

4. KELAINAN JANTUNG PENGOBATAN / TAHUN

4.1. HIPERTENSI
 RIWAYAT YA TIDAK KETERANGAN

4.2. HIPOTENSI

4.3. ANGINA

4.4. KELAINAN KATUP JANTUNG

4.5. LAIN-LAIN

5. KELAINAN SALURAN PENCERNAAN PENGOBATAN / TAHUN

5.1. GASTRITIS

5.2. HEMORROID

5.3. HERNIA

5.4. HEPATITIS

5.5. TIFOID

5.6.LAIN-LAIN

6. KELAINAN PARU PENGOBATAN / TAHUN

6.1. TBC

6.2. PNEUMONIA

6.3. ASTHMA

6.4. LAIN-LAIN

7. KELAINAN SYSTEM GENITOURINARI

7.1. BATU GINJAL

7.2. INFEKSI SALURAN KEMIH

7.3. HEMATURIA

7.4. LAIN-LAIN

8. KELAINAN MUSKULOSLECTAL

8.1. FRAKTUR

8.2. KELEMAHAN ANGGOTA GERAK

8.3. CACAT ANGGOTA GERAK

8.4. ATRITIS

8.5. LAIN-LAIN

9. KELAINAN MATA, THT

9.1.KACAMATA/KONTAK LENSA

9. 2.SINUSITIS

9.3.OTITIS MATA

9.4.RHINITIS

9.5.LAIN-LAIN

10. KELAINAN ENDOKRIN

10.1. DM

10.2. THYROID

10.3. LAIN-LAIN

11. KELAINAN CNS

11.1. KEJANG
 RIWAYAT YA TIDAK KETERANGAN

11.2. EPILEPSI

11.3. DEPRESI
11.4. KECELAKAAN DENGAN
PENURUNAN KESADARAN
11.5. LAIN-LAIN

12. KEBIASAAN

12.1. MEROKOK

12.2. ALKOHOL

12.3. OBAT-OBATAN
13. KELUHAN KESEHATAN LAIN YANG
DAPAT MENGGANGGU JALANNYA
PENDIDIKAN
14* APAKAH PADA SAAT ANDA MENGISI MINGGU KE
FORM INI DALAM KEADAAN HAMIL ?
(*UNTUK CALON PPDS WANITA)

ALASAN SAUDARA MEMILIH PPDS-1 ANESTESIOLOGI :

TUJUAN / RENCANA SAUDARA TELAH MENYELESAIKAN PENDIDIKAN PPDS-1 ANESTESIOLOGI :

DEMIKIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERDAPAT KETERANGAN YANG TIDAK BENAR SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI
MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN
YANG BERLAKU.

BANDUNG, …………………........................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI
6000

( )
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1 (PPDS-1)
PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FK. UNIVERSITAS PADJADJARAN/RS. Dr. HASAN SADIKIN
JL. PASTEUR 38 BANDUNG TLP. (022) 2038285 EXT. 3221 FAX. (022) 2038306

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENDAFTAR PPDS-1

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….

NIP/NRP : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….

sudah pernah mendaftar sebagai calon peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis – 1 (PPDS -1) di Fakultas
Kedokteran Universitas ……………………………………………..................................................... Program studi
……………………………………… tahun ……………………… serta dinyatakan tidak diterima dengan alasan
………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung.
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

( )
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1 (PPDS-1)
PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FK. UNIVERSITAS PADJADJARAN/RS. Dr. HASAN SADIKIN
JL. PASTEUR 38 BANDUNG TLP. (022) 2038285 EXT. 3221 FAX. (022) 2038306

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENDAFTAR PPDS-1

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….

NIP/NRP : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….

menyatakan tidak pernah mendaftar sebagai calon peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis – 1 (PPDS -1) di
Fakultas Kedokteran Universitas manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung.
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

( )
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
JL. PASTEUR 38 BANDUNG TLP. (022) 2038285 EXT. 3221 FAX. (022) 2038306

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN TABUNGAN PENDIDIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….

NIP/NRP : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………..

Apabila saya diterima untuk mengikuti pendidikan di PPDS – 1 Anestesiologi, saya bersedia memberikan tabungan
pendidikan sebesar Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terbilang ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Dan bersedia melunasi tabungan pendidikan tersebut pada awal perkuliahan semester 1 (satu).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung.
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

( )
Estimasi biaya pendidikan ppds – 1 fakultas kedokteran Universitas Padjadjaran Program Studi
Anestesiologi & Terapi Intensif berdasarkan sk. Rektor no : 1358/un.6.rkt/ku/2012 tanggal 1 maret
2012:

1. Program studi anestesiologi dan terapi intensif termasuk kategori Bedah B

2. Biaya pendaftaran
3. Biaya penyelenggaraan pendidikan
4. Praktikum
5. Dana pengembangan
6. Besaran Tabungan Pendidikan (minimal) Rp. 75.000.000

Tata cara bersera persyaratan pendaftaran :

1. Pelamar ppds-1 mengisi formulir yang disediakan di bagian anestesiologi dan terapi intensif fk.
Unpad/rs.hasan sadikin
2. Lampiran yang diperlukan:
a. Pas photo (Latar Biru)
b. Fotocopy KTP, KK dan Surat Nikah
c. Fotocopy ijazah (sked, profesi) yang sudah dilegalisir
d. Fotocopy transkrip nilai (sked, profesi) yang sudah dilegalisir
e. Fotocopy sertifikat pendukung (ATLS, ACLS, TOEFL, PTC, dll)
f. Surat rekomendasi atasan (kalau ada)
g. Surat tugas belajar (kalau ada)
h. Surat penempatan dimana saudara akan bekerja nanti setelah pendidikan (surat resmi yang
dikeluarkan direktur rumah sakit/kepala dinas)
i. Fotocopy surat tanda registrasi (str) yang masih berlaku
j. Fotocopy Sertifikat UKDI (Hasil Ujian)
k. Hasil tes Stereoskopi
l. Surat lamaran yang ditunjukan kepada Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi
Intensif (tembusan: Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif)
3. Pelamar menyerahkan formulir (yang dibeli di tkp ppds-1 fk. Unpad) yang telah diisi lengkap ke tkp
ppds-1 fk.unpad tidak lebih dari batas waktu yang telah ditentukan
4. Penjadwalan ujian saringan masuk (toefl, mmpi, tes tulis, wawancara) akan dikoordinasikan oleh smup
melalui tkp ppds-1
5. Pengumuman penerimaan peserta program pendidikan dokter spesialis -1 (ppds-1) program studi
anestesiologi dan terapi intensif dikeluarkan oleh fakultas kedokteran unpad, melalui surat /
pengumuman secara online di www.smup.unpad.ac.id
6. Pelamar yang dinyatakan lulus dan diterima sebagai peserta ppds-1 anestesi harap melapor ke bagian
anestesi

Keterangan:

Lampiran di Scan dan diurutkan berdasarkan poin a-k dalam 1 file beserta formulir pendaftaran