FR-APL.

01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Padan bagian ini dantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
No KTP/ NIK :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin*) : ☐ Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan :

Alamat Rumah :

Kodepos :
No. Telepon : Rumah : Kantor:
HP / E-mail : HP : e-mail :
1) .
Kualifikasi / Pendidikan 2) .
3) .

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kodepos :
No. Telepon : Rumah: Kantor:
HP / E-mail : HP : e-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai dengan kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan, serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Serifikasi Judul :
(KKNI/Okupasi/Klaster)* Nomor :
 Sertifikasi
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi Ulang
[ yang perlu] : ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

1
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.
 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit ( Standar
Internasional, Standar
Khusus, SKKNI)
J.611000.001.01 Mengumpulkan Kebutuhan Teknis Pengguna yang
1.
Menggunakan Jaringan
J.611000.002.01 Mengumpulkan Data Peralatan Jaringan Dengan
2.
Teknologi yang Sesuai
3. J.611000.003.02 Merancang Topologi Jaringan
4. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan
5. J.611000.005.02 Menentukan Spesifikasi Perangkat Jaringan
6. J.611000.006.01 Merancang Keamanan Jaringan
7. J.611000.007.02 Merancang Pemulihan Jaringan
8. J.611000.008.02 Menyiapkan Kabel Jaringan
9. J.611000.009.02 Memasang Kabel Jaringan
10. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel
J.611000.011.02 Memasang Perangkat Jaringan ke dalam
11.
Sistem Jaringan
12. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan
J.611000.013.02 Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat Jaringan dalam SKKNI
13.
Satu Autonomous System
J.611000.014.02 Mengkonfigurasi Routing pada Perangkat Jaringan antar
14.
Autonomous System
J.611000.015.01 Memonitor Keamanan dan Pengaturan Akun Pengguna dalam
15.
Jaringan Komputer
16. J.611000.016.02 Mengatasi Serangan pada Jaringan
17. J.611000.017.01 Mengidentifikasi Sumber Kerusakan
18. J.611000.018.01 Memperbaiki Kerusakan Konfigurasi Jaringan
19. J.611000.019.01 Mengganti Perangkat Jaringan yang Rusak
20. J.611000.020.01 Mengoptimalkan Kinerja Sistem Jaringan
21. J.611000.021.02 Memelihara Jaringan

22. J.611000.022.01 Melakukan Backup dan Restore Konfigurasi Perangkat

Jaringan
23. J.611000.023.01 Mengganti Perangkat Jaringan Sesuai dengan Kebutuhan Baru
J.611000.024.01 Mengevaluasi Jaringan Komputer untuk
24.
Pengembangan Masa Depan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
ADA
TIDAK
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR MEMENUHI TIDAK ADA
MEMENUHI
SYARAT
SYARAT
Persyaratan Pemohon (Sertifikasi Kompetensi Calon Asesor
Kompetensi)
1. Foto Copy Ijazah ☐ ☐ ☐
2. Foto Copy Sertifikat Magang ☐ ☐ ☐
3. Foto Copy Raport ☐ ☐ ☐

2
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.
  yang perlu

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

☐ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg.Met
Tanda tangan/
Tanggal

3
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.