CONTOH

DOKUMENTASI ASKEB ANC, INC, PNC, BBL, KB

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

1. Kunjungan Antenatal Care ( ANC) Pertama
Tanggal/jam pengkajian : 9 November 2020
Pengkaji : AGUSTINA NOVI
Tempat : BPM Ji Li Ngo
A. Pengkajian
1) Identitas klien
Nama Klien : Ny . R Nama ayah : Tn. Y
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan: Indonesia
Agama : Budha Agama : Budha
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Swasta
Alamat : Gg. Karya 1
B. Anamesa
Pada tanggal :9 November 2020 Pukul : 11.00 WIB
a) Alasan kunjungan saat ini:
[ ] Kunjungan pertama
[ √ ] Kunjungan ulang atau rutin
[ ] Keluhan tidak ada keluhan
b) Riwayat Haid :
(1) Menarche : 12 tahun
(2) Siklus : 28 hari
(3) Lamanya :6 hari
(4) Konsistensi : Cair

107
 108

c) Riwayat Kehamilan Ini

1) Hari pertama Haid Terakhir tanggal 11 Maret 2020
2) Hari Perkiraan Lahir Tanggal 18 Desember 2020
3) Ibu melakukan tes kehamilan dan hasilnya positif
4) Tanggal : Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada
usia kehamilan kurang lebih 18 minggu dan pergerakan
janin dalam 12 jam terakhir 10 kali
5) Keluhan saat hamil
- Trimester I : mual, muntah , pusing
- Trimester II : tidak ada
- Trimester III : tidak ada
6) Diet/makan
Makan sehari –hari : 3-4 kali sehari
Perubahan makan yang di alami : tidak ada
7) Pola Eliminasi
BAB : 1 kali sehari
BAK :> 3 kali sehari
8) Aktifitas sehari –hari
 Pola istirahat dan tidur : cukup dan teratur ( siang
kurang lebih 1-2 jam ,malam kurang lebih 7-8
jam)
 Seksualitas : 2 x seminggu
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9) Imunisasi TT : Lengkap
10) Kontrasepsi terakhir yang di gunakan : -
 109

11) Riwayat Kehamilan ,persalinan ,nifas yang lalu :

G2P1A0M0
No Tgl/th Tempat Usia Jenis
persali persalinan kehamilan persalinan penolong Penyul Anak
nan it
JK BB TB

1 Hamil
. yang
ini

d) Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita :Tidak ada
2) Perilaku Kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obat sejenisnya :Tidak ada
 Obat-obat/jamu yang sering digunakan :Tidak ada
 Merokok/makan sirih :Tidak ada
e) Riwayat psikososial
1) Kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
2) Jenis kelamin yang di harapkan : Laki-laki
3) Status Perkawinan : Sah
4) Jumlah Perkawinan : 1 kali
5) Lama Perkawinan : 4 tahun
6) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
,persalinan,nifas : tidak ada
7) Pengambil keputusan : Bersama
8) Rencana bersalin di : BPM JI LI NGO
f) Riwayat kesehatan keluarga
(tanyakan tentang penyakit keturunan) : Tidak ada
 110

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1) Keadaan umum :Baik
Kesadaran :Compos menthis
Keadaan emosional :Stabil
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah :120/80mmHg
Denyut nadi : 70 x/menit sifat: teratur
Pernafasan : 18 x/menit sifat: teratur
o
Suhu :36 C
3) Tinggi badan :156 cm
4) BB sebelum hamil : 48 kg
5) BB sekarang : 68 kg
6) LILA : 27 cm
7) Pemeriksaan fisik
a. Muka
Kelopak mata :tidak oedem
Konjungtiva :tidak pucat
Sclera Mata :tidak ikterik
b.Hidung :tidak ada polip ,tidak ada pernapasan
cuping hidung
c. Telinga :simetris,bersih,tidak ada pengeluran
cairan ,bersih,fungsi pendengaran baik.
d. Mulut dan gigi
Lidah :bersih
Gusi :tidak ada bengkak
Gigi :tidak ada caries, tidak berlubang
Bibir :tidak pucat,tidak pecah-pecah
e. Kelenjar thyroid
Pembesaran kelenjar :tidak ada
 111

f. Kelenjar getah bening

Pembesaran kelenjar :Tidak ada
g. Dada
 Jantung : irama teratur(normal)
 Paru : pergerakan nafas teratur(normal)
 Payudara
Pembesaran : ada
Puting susu : menonjol
Simetris : ya
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Striae : tidak ada
Areola :hiperpigmentasi
h. Punggung, pinggang, posisi tulang belakang
Posisi tulang belakang :Lordosis
Nyeri pada pinggang : Ada
i. Abdomen
1) Inspeksi
a) Membesar : Sesuai usia kehamilan,Dengan arah:
Memanjang
b) Pelebaran vena : Linea Alba
c) Striae : Ada (Albican)
d) Bekas luka operasi : Tidak ada
2) Palpasi
a) Leopold I : TFU 29 cm ( 3 jari di atas pusat),Fundus
Uteri teraba bulat,lunak , tidak melenting (Bokong)
b) Leopold II :Kanan teraba :Panjang, keras , seperti
papan( Punggung), Kiri teraba :Bagian kecil-
kecil(Ekstremitas)
 112

c) Leopold III : bagian terbawah terisi

:Bulat,keras,melenting (Kepala)
d) Leopold IV : Divergen
e) TBBJ : 29-11×155= 2790 gram
3) Auskultasi
DJJ: Punctum Maximum(PM) : Terdengar di salah satu
sisi sebelah kanan perut ibu
Tempat : 2 jari di bawah pusat
Frekuensi : 140 x/menit, teratur
j. Ekstremitas atas dan bawah
 Oedem :Tidak ada
 Kekuatan sendi : ada
 Varices : Tidak ada
 Refleks patella : Kiri(+), Kanan(+)
 Cianosis : Tidak ada
k. Anogenital
 Inspeksi
 Perineum :-
 Vulva vagina :-
 Pengeluaran :-
 Haemorroid :-
 Pelvimetri Klinis
 Promontorium :-
 Linea inominata :-
 Dinding samping :-
 Sacrum :-
 Spina ischiadica :-
 Ujung cocygis :-
 Arcus pubis :-
 Kesan panggul :-
 113

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb gr% Golongan darah :-
Urine : Protein Reduksi :-
b. Pemeriksaan penunjang lainnya :-
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa:NY.R umur 25 tahun G1P0A0 hamil 34 minggu 5 hari.
Janin tunggal hidup intrauteri pres-kep dengan hamil normal
Dasar : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak ke I (satu) dan tidak
pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT tanggal 11 Maret 2020
- DJJ 140x/m ,teraba bagian –bagian janin saat di
palpasi , leopold III teraba presentasi kepala
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Dasar :Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Beritahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu tanda- tanda persalinan
3. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan
4. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
5. Anjurkan ibu untuk makan –makanan bergizi
6. Anjurkan ibu untuk persona hygiene
7. Anjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan
8. Berikan ibu vitamin gestamin
9. Anjurkan ibu untuk mengatur posisi tidurnya
10. Anjurkan ibu untuk datang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan
11. Dokumentasi hasil asuhan
 114

VI.PELAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik
2. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan seperti perut mules secara
teratur,keluar lendir campur darah dari jalan lahir,keluar ketuban dari
jalan lahir
3. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala hebat
,perdarahan pervaginam,oedem,penglihatan kabur,gerakan janin
berkurang
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup siang kurang lebih 1-2jam
,malam kurang lebih 7-8 jam
5. Menganjurkan ibu untuk memakan-makanan yang bergizi seimbang
seperti tinggi serat, sayur-sayuran ,buah ,dan tinggi protein seperti ikan
telur,dan daging
6. Menganjurkan ibu untuk personal hygiene seperti sering mengganti
celana dalam jika lembab/basah , mandi 3 kali sehari
7. Menganjurkan ibu untuk persiapan persalinan seperti tabulin
,transportasi,tranfusi darah,pakaian ibu dan bayi , tempat dan penolong
persalinan
8. Memberikan ibu vitamin untuk merangsang syaraf otak dan untuk
pertumbuhan dan perkembangan bayi yaitu gestamin di minum 1x
setiap pagi sebanyak satu tablet
9. Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi tidurnya seperti tidur dengan
miring ke kiri dan kanan serta tidur dengan bantal diantara dua kaki
untk mengurangi nyeri pinggang
10. Menganjurkan ibu untuk datang kembali 1 minggu lagi atau jika ada
keluhan
11. Mendokumentasi hasil asuhan

VII. EVALUASI
 115

K/U : baik, kesadaran : composmentis , TTV : TD: 120/80 mmHg,

N: 70 x/m, R : 18x/m,S : 36oC,BB 68 kg
Hasil Leopold : Leopold I : Tfu : 30 cm, Fu :teraba bulat lunak,tidak
melenting (Bokong),
Leopold II Kanan : teraba panjang keras,seperti papan(Punggung)
Kiri : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas),
Leopold III :teraba bulat,keras ,melenting (kepala)
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
Ibu tampak kooperatif dan mengerti dengan penjelasan yang di
berikan serta bersedia melakukan anjuran bidan .

2. Kunjungan Antenatal Care ( ANC) Ke dua

Tanggal/jam pengkajian : 7 Desember 2020
Pengkaji : AGUSTINA NOVI
Tempat : BPM Ji Li Ngo
A. Pengkajian
2) Identitas klien
Nama Klien : Ny . R Nama ayah : Tn. Y
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan: Indonesia
Agama : Budha Agama : Budha
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Swasta
Alamat : Gg. Karya 1
B. Anamesa
Pada tanggal :7 Desember 2020 Pukul : 09.30 WIB
a)Alasan kunjungan saat ini:
[ ] Kunjungan pertama
[ √ ] Kunjungan ulang atau rutin
[ ] Keluhan tidak ada keluhan
b)Riwayat Haid :
 116

1) Menarche : 12 tahun
2) Siklus : 28 hari
3) Lamanya :6 hari
4) Konsistensi : Cair
c) Riwayat Kehamilan Ini
1) Hari pertama Haid Terakhir tanggal 11 Febuari 2020
2) Hari Perkiraan Lahir Tanggal 18 Desember 2020
3) Ibu melakukan tes kehamilan dan hasilnya positif
4) Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada usia
kehamilan kurang lebih 18 minggu dan pergerakan janin
dalam 12 jam terakhir 10 kali
5) Keluhan saat hamil
- Trimester I : mual, muntah pusing
- Trimester II : tidak ada
- Trimester III : tidak ada
6) Diet/makan
Makan sehari –hari : 3-4 kali sehari
Perubahan makan yang di alami : tidak ada
7) Pola Eliminasi
BAB : 1 kali sehari
BAK :> 3 kali sehari
8) Aktifitas sehari –hari
 Pola istirahat dan tidur : cukup dan teratur ( siang
kurang lebih 1-2 jam ,malam kurang lebih 7-8
jam)
 Seksualitas : 2 x seminggu
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9) Imunisasi TT : Lengkap
10) Kontrasepsi terakhir yang di gunakan : Tidak ada
11) Riwayat Kehamilan ,persalinan ,nifas yang lalu :
G1P0A0M0
 117

No Tgl/th Tempat Usia Jenis

persali persalinan kehamilan persalinan penolong Penyu Anak
nan lit
JK BB TB
1 Hamil
yang
ini

d) Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita :Tidak ada
2. Perilaku Kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obat sejenisnya :Tidak ada
 Obat-obat/jamu yang sering digunakan :Tidak ada
 Merokok/makan sirih :Tidak ada
3. Riwayat psikososial
a. Kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
b. Jenis kelamin yang di harapkan : Laki-laki
c. Status Perkawinan : Sah
d. Jumlah Perkawinan : 1 kali
e. Lama Perkawinan : 4 tahun
f. Kepercayaan yang berhubungan dengan
kehamilan ,persalinan,nifas : tidak ada
g. Pengambil keputusan : Bersama
h. Rencana bersalin di : BPM JI LI NGO
f) Riwayat kesehatan keluarga
(tanyakan tentang penyakit keturunan) : Tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos menthis
Keadaan emosional : Stabil
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80mmHg
 118

Denyut nadi : 70 x/menit sifat: teratur

Pernafasan : 18 x/menit sifat: teratur
o
Suhu :36 C
3) Tinggi badan :156 cm
4) BB sebelum hamil : 48 kg
5) BB sekarang : 68 kg
6) LILA : 27 cm
7) Pemeriksaan fisik
1. Muka
Kelopak mata :tidak oedem
Konjungtiva :tidak pucat
Sklera Mata :tidak ikterik
2. Hidung :tidak ada polip ,tidak ada pernapasan cuping
hidung
3. Telinga :simetris,bersih,tidak ada pengeluran
cairan ,bersih,fungsi pendengaran baik.
4. Mulut dan gigi
Lidah :bersih,tidak ada sariawan
Gusi :bersih,tidak ada pembengkakan dan
perdarahan
Gigi :tidak ada caries, tidak berlubang
Bibir :tidak pucat,tidak pecah-pecah
5. Kelenjar thyroid
Pembesaran kelenjar :tidak ada
6. Kelenjar getah bening
Pembesaran kelenjar :Tidak ada
7. Dada
 Jantung : irama teratur(normal)
 Paru : pergerakan nafas teratur(normal)
 Payudara
Pembesaran : ada
 119

Puting susu : menonjol

Simetris : ya
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Striae : tidak ada
Areola :hiperpigmentasi

8. Punggung, pinggang, posisi tulang belakang

Posisi tulang belakang : Lordosis
Nyeri pada pinggang : Ada
9. Abdomen
(1) Inspeksi : pembesaran perut sesuai dengan usia
kehamilan dengan memanjang ,ada linea alba ,ada
striae albican , tidak ada bekas luka operasi
(2) Palpasi
(a) Leopold I : TFU 32 cm (3 jari di atas pusat) fundus
uteri teraba bulat,lunak,tidak melenting(bokong)
(b) Leopold II : sebelah kanan teraba panjang ,keras,
seperti papan(punggung),sebelah kiri teraba bagian
kecil-kecil
(c) LeopoldIII : teraba bulat,keras, melenting(kepala)
(d) Leopold IV : sudah masuk PAP (divergen)
(e) Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) ; (32-
11)x155=3255 gr
(3) Auskutasi
DJJ :Punctum maximum(PM) : terdengar di salah satu
sebelah kanan perut ibu
Tempat : 2 jari di bwah pusat
Frekuensi : 140x/m
10. Ekstremitas atas dan bawah
 120

 Oedem :Tidak ada

 Kekuatan sendi : ada
 Varices : Tidak ada
 Refleks patella : Kiri(+), Kanan(+)
 Cianosis : Tidak ada

11. Anogenital
 Inspeksi
 Perineum :-
 Vulva vagina :-
 Pengeluaran :-
 Haemorroid :-
 Pelvimetri Klinis
 Promontorium :-
 Linea inominata :-
 Dinding samping :-
 Sacrum :-
 Spina ischiadica :-
 Ujung cocygis :-
 Arcus pubis :-
 Kesan panggul :-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb gr% Golongan darah :-
Urine : Protein Reduksi :-
2.Pemeriksaan penunjang lainnya :-
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : NY.R umur 25 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu. Janin
tunggal hidup intrauteri presentasi kepala dengan hamil normal
Dasar: -Ibu mengatakan tidak ada keluhan
 121

- DJJ 140x/m ,teraba bagian –bagian janin saat di

palpasi , leopold III teraba presentasi kepala
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Dasar :Tidak ada

IV.ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Beritahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
2. Ingatkan ibu kembali tentang ibu tanda- tanda persalinan
3. Ingatkan ibu kembali tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
4. Ingatkan ibu kembali untuk istirahat cukup
5. Ingatkan ibu kembali untuk makan –makanan bergizi
6. Ingatkan ibu kembali untuk personal hygiene
7. Ingatkan ibu kembali untuk mempersiapkan persiapan persalinan
8. Anjurkan ibu untuk jalan –jalan kecil untuk mempercepat penurunan
kepala
9. Ingatkan ibu kembali untuk tetap mengkonsumsi vitamin gestamin
10. Ingatkan ibu kembali untuk mengatur posisi tidurnya
11. Anjurkan ibu untuk datang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan
12. Dokumentasi hasil asuhan
VI.PELAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik
2. Mengingatkan ibu kembali tentang tanda –tanda persalinan seperti
keluar darah di sertai lendir dati jalan lahir ,perut mules ,keluarnya air
ketuban
3. Mengingatkan ibu kembali tentang tanda –tanda bahaya kehamilan
seperti sakit kepala hebat,perdarahan pervaginam ,oedem,penglihatan
kabur gerakan janin berkurang
 122

4. Mengingatkan ibu kembali untuk istirahat cukup siang kurang lebih 1-

2jam ,malam kurang lebih 7-8 jam
5. Mengingatkan ibu kembali untuk makan-makanan yang bergizi
seimbang seperti tinggi serat sayuran,buah dan tinggi protein seperti
ikan ,telur,dan daging
6. Mengingatkan ibu kembali untuk menjaga personal hygiene seperti
sering mengganti celana dalam jika lembab /basah dan mandi 3x sehari
7. Mengingatkan ibu kembali untuk persiapan persalinan seperti tabulin
,transportasi ,tranfusi darah ,pakaian ibu dan bayi ,tempat dan
penolong persalinan
8. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan kecil untuk mempercepat
penurunana kepala
9. Memberikan ibu vitamin untuk merangsang syaraf otak dan untuk
pertumbuhan dan perkembangan bayi yaitu gestamin di minum 1x
setiap pagi sebanyak satu tablet
10. Mengingatkan ibu kembali untuk mengatur posisi tidurnya seperti
tidur dengan miring ke kiri dan kanan serta tidur dengan bantal
diantara dua kaki untk mengurangi nyeri pinggang
11. Menganjurkan ibu untuk datang kembali 1 minggu lagi atau jika ada
keluhan
12. Mendokumentasi hasil asuhan
VII. EVALUASI
k/u : baik, kesadaran : composmentis , TTV : TD: 100/80 mmHg, N:
70 x/m, R : 17x/m,S : 36,5oC,BB 67 kg
Hasil Leopold : Leopold I : TFU : 32 cm, Fu :teraba bulat
lunak,tidak melenting (Bokong),
Leopold II Kanan : teraba panjang keras,seperti papan(Punggung)
Kiri : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas),
Leopold III :teraba bulat,keras ,melenting (kepala)
Leopold IV : Kepala sudah masuk PA2
 123

Ibu tampak kooperatif dan mengerti dengan penjelasan yang di

berikan serta bersedia melakukan anjuran bidan .

1. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk : 8 Desember 2020
Tanggal / jam pengkajian : 8 Desember 2020/20.00 Wib
Pengkaji : AGUSTINA NOVI
Tempat : BPM Ji Li Ngo
KALA I
I. Pengkajian
a) Identitas klien
Nama Klien : Ny . R Nama ayah : Tn. Y
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan: Indonesia
Agama : Budha Agama : Budha
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Swasta
Alamat : Gg. Karya 1
b) Anamnesa (Data Subjektif)
Pada tanggal : 8 Desember 2018 Pukul : 20.00 WIB
1. Keluhan utama pada waktu masuk: sakit dari pinggang menjalar
keperut ada keluar lendir dan perutnya mules
2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : umur 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Banyaknya : kurang lebih 50 cc
d. Teratur/tidak : teratur
e. Lamanya : 6 hari
f. Sifat darah : Cair
g. Dismenorrea : tidak ada
 124

3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Sah
Jumlah Perkawinan : 1x
Usia perkawinan : 4 tahun
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu :-
5. Riwayat laktasi : Tidak ada
6. Riwayat hamil ini
a. HPHT : 11 maret 2020
b. Tafsiran persalinan : 18 desember 2020
c. Keluhan TM I : Mual,muntah ,pusing
d. Keluhan TM II : Tidak ada
e. Keluhan TM III : Sakit Pinggang
f.Imunisasi TT : Lengkap
g. Jumlah kunjungan ANC :7 kali
7. Riwayat Keluarga Berencana :Tidak ada
8. Riwayat Penyakit Sistemik : Tidak ada
9. Riwayat Penyakit yang Lalu/Riwayat Operasi : Tidak ada
10. Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan Kembar : Tidak ada
11. Riwayat Psikososial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
b. Jenis kelamin yang diharapkan :
Perempuan atau laki-laki
c. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinan, nifas : Tidak ada
d. Pengambil keputusan : Bersama
e. Rencana bersalin di : BPM JI LI NGO
12. Riwayat kesehatan keluarga
(tanyakan tentang penyakit keturunan) : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF)

1. Keadaan umum : Baik
 125

Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 x/menit sifat: teratur
Pernafasan : 18 x/menit sifat: teratur
o
Suhu : 36,5 C
Tinggi badan : 156 cm
BB sebelum hamil : 48 kg
BB sekarang : 67 kg
LILA : 27 cm
3. Pemeriksaan fisik
a. Muka
Kelopak mata : Tidak odem
Konjungtiva : Tidak pucat
Sclera Mata : Tidak ikterik
Hidung :Tidak ada polip,bersih,tidak ada pernapasan
cuping hidung
b. Telinga :Simetris,bersih,tidak ada pengeluran cairan
c.Mulut dan gigi
 Lidah :Bersih
 Gusi :Tidak ada pembengkakan dan
perdarahan
 Gigi : Tidak ada caries,tidak berlubang
 Bibir : tidak pucat,tidak pecah-pecah
d. Kelenjar thyroid
 Pembesaran kelenjar :Tidak ada
e. Kelenjar getah bening
 Pembesaran kelenjar :Tidak ada
f. Dada
 126

 Jantung :Normal(irama teratur)

 Paru : Normal(pergerakan nafas
teratur)
 Payudara
 Pembesaran :Ada
 Puting susu : Menonjol
 Simetris : Ya
 Benjolan : Tidak ada
 Pengeluaran : Tidak ada
 Rasa nyeri : Tidak ada
 Striae : Tidak ada
 Areola : Ada Hiperpigmentasi
g. Punggung, pinggang, posisi tulang belakang
 Posisi tulang belakang :Lordosis
 Nyeri pada pinggang : Ada
h. Abdomen
1) Inspeksi
 Membesar : Sesuai usia kehamilan
 Dengan arah : Memanjang
 Linea : Linea Alba
 Striae : Albican
 Bekas luka operasi: Tidak ada
2) Palpasi
a. Leopold I : TFU 32 cm (3 jari di atas pusat) fundus
uteri teraba bulat,lunak,tidak melenting(bokong)
b. Leopold II : sebelah kanan teraba panjang ,keras,
seperti papan(punggung),sebelah kiri teraba bagian
kecil-kecil
c. LeopoldIII : teraba bulat,keras, melenting(kepala)
d. Leopold IV : sudah masuk PAP (divergen)
 127

e. TBBJ : (32-11)×155= 3255 gram

3) Auskultasi
DJJ: Punctum Maximum : Terdengar di salah satu sisi sebelah
Sebelah kanan perut ibu
Frekuensi : 140 x/menit, teratur
i. Ekstremitas atas dan bawah
 Oedem :Ada
 Kekuatan sendi : Ada
 Varices : Tidak ada
 Refleks patella : kanan (+), kiri (+)
 Cianosis : Tidak ada
j. Anogenital
- Haemoroid : tidak ada
- Pengeluaran : lendir bercampur darah
- Inspekulo : tidak di lakukan
- Pengeluaran : lender
- Portio : tipis lunak
1. Vagina Toucher ( Periksa dalam )
a) Pengeluaran : lendir bercampur darah
b) Portio : tipis
c) Pembukaan : 5 cm
d) Ketuban : utuh
e) Presentasi : kepala
f) Posisi : normal
g) Penurunan : 3/5 bagian
h) Kesan panggul : luas
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb gr% Golongan darah :-
Urine : Protein Reduksi :
 128

Pemeriksaan penunjang lainnya :- Tidak dilakukan

II.INTERPRETASI DATA
Diagnosa Ibu :Ny. R Umur 25 tahun G1P0A0M0 hamil 38 minggu
janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala dengan inpartu kala I fase aktif
Dasar :
- Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keperut
- Ibu mengatakan ada keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
- DJJ 140 x/m
- Terdapat bagian-bagian janin pada saat palpasi Leopold III teraba kepala
- Pembukaan 5 cm
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Dasar : tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Dasar : tidak ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2. Memberi ibu dukungan moril
3. Hadirkan suami atau keluarga yang mendampingi ibu selama proses
persalinan
4. Berikan ibu makan/minum bila tidak ada his
5. Ajarkan ibu teknik relaksasi saat ada kontraksi
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini
7. Ajarkan ibu cara meneran yang baik
8. Anjurkan ibu untuk tidak menaha kencing
9. Observasi keadaan ibu(TTV)ndan janin (DJJ) serta kemajuan
persalinan dalam partograf
10. Persiapan alat-alat sesuai dengan teknik /langkah APN
11. Amati dan melihat tanda gejala kala II
12. Dokumentasi hasil asuhan
 129

VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu dan janin dalam keadaan
baikdan ibu dalam masa persalinan dengan pembukaan 4 cm
2. Memberi ibu dukungan moril pada ibu supaya ibu tetap semangat
dalam menjalani proses persalinan
3. Menghadirkan keluarga /suami untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan
4. Memberi ibu makan/minum selama ibu menginginkannya untuk
menambah tenaga
5. Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan
menarik nafas panjang dari hidung lalu keluarkan dari mulut
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara berjalan –jalan di
sekitar ruangan atau berbaring miring ke kiri agar mempercepat
penurunan kepala
7. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu kedua tangan
memegang paha ,mata melihat keperut ,kemudian tarik nafas panjang
dari hidung ,lalu tahan sambil terankan ,kemudian keluarkan dari
mulut
8. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan kencing karena akan
menghambat penurunan kepala bayi
9. Mengobservasi keadaan ibu(TTV) dan janin(DJJ) serta kemajuan
persalinan dalam partograf
10. Mempersiapkan alat-alat dan obat-obatan sesuai dengan
teknik/APN
11. Mengamati dan melihat tanda gejala kala II yaitu dorongan
meneran,tekanan pada anus,perineum menonjol,vulva membuka
12. Mendokumentasi hasil asuhan

VII.EVALUASI
Tanggal 18 Desember 2020
 130

- Ibu dan suami merasa senang dan mengerti dengan apa yang di
jelaskan
- Ibu minum air putih dan makan sedikit,hasil observasi tercatat
dalam partograf
- Hasil pemeriksaan
K/U : baik ,kesadaran : Composmentis,TTV(TD 110/80 mmHg,N
80 x/m,R 18 x/m, S 36 derajat celcius
PD ke 2 pukul 06.00 Wib , pembukaan 10 cm ,portio tidak teraba
lagi,presentasi kepala ,sudah masuk PAP ,H IV ,penurunan 0/5
bagian ,ketuban pecah spontan warna jernih
Pengawasan HIS
Tgl Jam Frekuensi Kekuatan/konsis Pemeriksaan Ket
HIS & tensi/kuat/sedan dalam
Lamanya g/lemah
9/12/ 03.00 3x10’35” sedang PD 5 cm TD: 120/80
2020 mmHg,S :
36,5°C, N : 90
x/m,DJJ: 140
x/m
03.30 3x10’34” Sedang N : 80x/m, DJJ :
145 x/m

04.00 4x10’40” Sedang N : 88 x/m,

DJJ: 148x/m
04.30 4x10’40” Kuat N: 87x/m
DJJ:144x/m
05.00 4x10’45” Kuat N: 92x/m
DJJ: 147x/m
05.30 5x10’45 Kuat N: 90x/m
DJJ: 145x/m
06.00 5x10’45 Kuat PD 10 cm N :80x/mm,
DJJ :140x/m

KALA II
I. Pengkajian
Tanggal/Jam : 9 desember 2020 /Pukul 06.00 wib
A. His
 131

 Frekuensi : 5x10/menit
 Lamanya : 45 detik
 Relaksasi : ada
 Kekuatan : Kuat
B. DJJ
 Frekuensi : 140 x/m
C. Pemeriksaan Dalam
 Pembukaan : 10 cm
II. Interpretasi Data
Diagnosa : Ny R umur 25 tahun G1 P0A0M0 hamil 38
minggu janin tunggal hidup intrauteri dalam proses
persalinan kala II
Dasar :
- Ibu mengatakan mules semakin kuat
- Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk
meneran
- Ibu mengatakan sakit saat his
- Pembukaan 10 cm
III. Diagnosa masalah potensial
Tidak ada
IV. Antisipasi tindakan segera
Tidak ada
V. Perencanaan tindakan
1. Jelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah di lakukan
3. Jelaskan bahwa pembukaan sudah lengkap
4. Pastikan tanda gejala kala II
5. Letakan kain /underpad dibawah bokong ibu
6. Atur posisi ibu
7. Ingatkan kembali teknik meneran yang baik
 132

8. Anjurkan ibu untuk istirahat apabila tidak ada sakit dan

menganjurkan suami /keluarga untuk memberi makan /minum
9. Pastikan alat-alat yang akan di gunakan dan penolong sudah
siap
10. Pimpin ibu meneran saat his
11. Lakukan teknik pertolongana persalinan dengan teknik APN
VI. Pelaksanaan
1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik
3. Menjelaskan pembukaan sudah lengkap dan ibu boleh meneran
4. Menjelaskan kembali tanda gejala kala II seperti dorongan
meneran , tekanan pada anus, perineum menonjol ,vulva
membuka
5. Meletakan kain /underpad di bawah bokong ibu
6. Mengatur posisi ibu setengah duduk ,kedua tangan di paha dan
mata ibu melihat keperut
7. Mengingatkan kembali teknik meneran yang baik apabila ada
kontraksi ,tarik nafas panjang dari hidung kemudian tahan
sambil terankan lalu keluarkan dari mulut
8. Menganjurkan ibu untuk istirahat apabila tidak ada sakit dan
menganjurkan suami/keluarga untuk memberikan ibu
makan/minum
9. Memastikan semua peralatan sudah lengkap dan penolong
sudah siap
10. Memimpin ibu meneran saat ada his
11. Melakukan teknik pertolongan persalinan dengan teknik APN
 Pada saat kepala bayi 5-6 cm di depan vulva tangan kanan
menahan perineum menggunakan kain /kasa dan tangan kiri
menahan kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu kuat
 133

 Setelah kepala lahir ,periksa apakah ada lilitan tali pusat

pada leher bayi
 Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar
 Menempatkan tangan secara biparental kemuadian ekstensi
ke atas untuk melahirkan bahu belakang ,kemudian lakukan
ekstensi ke atas untuk melahirkan bahu belakang,kemudian
lakukan sanggah susur untuk melahirkan bayi secara
keseluruhan .
 Melihat dan menilai sepintas keadaan bayi (APGAR
SCORE)
 Mengeringkan tubuh bayi dan meletakannya di atas perut
ibu
VII. Evaluasi
- Ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan ,ibu meneran dengan
baik
- Tanggal 9 desember 2020 pukul 07.45 lahir anak perempuan
dengan A/S :9/10 ,BB 3200gr,PB 50 cm,Lk 31 cm ,LD 31 cm

Kala III
I. Pengkajian
Pukul : 07.50
a. Pemeriksaan Umum :
 K/U :Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan Emosional : Stabil
b. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Suhu tubuh : 36,5°c
 Denyut nadi : 75 x/m
 Pernapasan : 17 x/m
 134

c. Keadaan kandung kemih : tidak penuh

d. TFU : tepat pusat
e. Kontraksi uterus : baik
f. Tanda pelepasan plasenta : semburan darah tiba-tiba,tali pusat
memanjang, uterus membulat
g. Jumlah darah yang keluar : 100 cc

II. Interprestasi Data

Diagnosa : Ny R umur 25 tahun P1 A0 M0 dalam proses
persalinan kala III
Dasar :
 Ibu mengatakan ini kelahiran anak
pertama
 Adanya tanda gejala kala III semburan
darah tiba-tiba,tali pusat memanjang ,
uterus membulat
III.Diagnosa masalah potensial
Tidak ada
IV. Antisipasi tindakan segera
Tidak ada
V. Perencanaan Tindakan
1. Jelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Lakukan manajemen aktif kala III
3. Lakukan masase uterus sambil perdarahan hingga uterus
menjadi keras (baik)
4. Periksa kelengkapan plasenta maternal dan fetal
VI. Pelaksanaan
1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Melakukan manajemen aktif kala III
 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada
janin kedua
 135

 Menyuntikan oksitosin 1 menit setelah bayi lahir 10 ui d1

1/3 paha atas
 2 menit setelah bayi lahir lakukan jepit potong tali pusat
 Memantau tanda-tanda kala III dan terlepasnya plasenta
 Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm di depan vulva
 Meletakan tangan kiri di atas simfisis ibu untuk
mendeteksi kontraksi tangan kanan meregangkan tali pusat
 Setelah uterus berkontraksi regangkan tali pusat ke arah
bawah sambil tangan kiri mendorong kearah atas (dorso
carnial) secara hati-hati
 Lakukan peregangan dan dorongan dorso carnial secara
bersamaan hingga plasenta terlepas kemudian penolong
menarik tali pusat mengikuti poros jalan lahir
 Setelah plasenta muncul di depan introitus vagina pegang
dan putar plasenta searah jarum jam sehingga selaput
plasenta terpilin kemudian lahirkan plasenta secara
spontan
 Melahirkan plasenta dengan memutar plasenta sampai
selaput plasenta terpilin ,plasenta lahir spontan pukul
07.55 Wib
3. Melakukan masase uterus sambil menilai perdarahan hingga
uterus menjadi keras (berkontraksi baik)
4. Memriksa kelengkapan plasenta ,plasenta lahir lengkap
panjang 50 cm,berat 500 gram,tebal 2 cm, insersi tali pusat
sentralis ,kotiledon lengkap ,perdarahan 100 cc,kontraksi uterus
baik , perineum ruptur
VII. Evaluasi
K/u : Baik, Kesadaran : Composmentis , TTV(TD 110/80 mmHg,N
75x/m,S 36,5°c, kontraksi uterus : Baik,Tfu 1 jari di bawah pusat,
 136

Plasenta lahir lengkap pukul 07.50 Wib dengan panjang 50 cm, berat
500 gr tebal 2 cm,insersi tali pusat sentralis,warna merah ,kotiledon
lengkap.

Kala IV
I. Pengkajian
Pukul : 07.55 Wib
a. Pemeriksaan umum ibu :
 K/U : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Baik
b. Tanda tanda Vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Suhu tubuh : 36,5°c
 Denyut nadi : 70 x/m
 Pernapasan : 17 x/m
c. Keadaan kandung kemih : tidak penuh
d. TFU : 2 jari bawah pusat
e. Kontraksi uterus : baik
f. Jumlah darah yang keluar : 100 cc
II. Interpretasi Data
Diagnosa : Ny R umur 25 tahun P1A0M0 dalam proses persalinan kala IV
Dasar :
- Ibu mengatakan perutnya masih mules
 137

- K/U : baik , kesadaran : Composmentis , TD 110/80 mmHg,N 70

x/m, R 17 x/m,S 36,5°C
- Tfu 2 jari di bawah pusat ,perdarahan 100 cc, perineum ruptur
,kontraksi uterus : baik

III.Diagnosa masalah potensial

Tidak ada
IV. Antisipasi tindakan segera
Tidak ada
V. Perencanaan tindakan
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayi
2. Bersihkan ibu dengan air bersih
3. Bersihkan sekitar tempat tidur ibu yang masih kotor dengan
larutan klorin
4. Pasang pakaian ibu dan atur posisi ibu
5. Observasi TTV,blast ,kontraksi uterus ,perdarahan dan tfu
setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam ke
2
6. Ajarkan ibu dan keluarga untuk menilai kontraksi uterus
7. Anjurkan ibu untuk tidak menahan kencing
8. Beritahu ibu untuk menjaga personal hygiene
9. Beritahu ibu apabila pusing hebat, pandangan kabur ,untuk
segera lapor ke bidan
10. Dokumentasi
VI. Pelaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu dan bayi dalam
keadaan sehat
2. Membersihkan ibu dengan air bersih
3. Membersihkan sekitar tempat tidur ibu yang masih kotor
dengan larutan klorin
4. Memasangkan pakaian ibu dan atur posisi ibu
 138

5. Mengobservasi TTV,blast,kontraksi uterus,perdarahan dan Tfu

setiap 15 menit pada I jam pertama dan 30 menit pada I jam ke
dua
6. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk menilai kontraksiu
uterus ,apabila uterus ibu teraba keras berarti kontraksi
uterusnya baik
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini miring kiri /kanan
8. Melakukan rooming in/rawat gabung antara ibu dan bayi
9. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan kecing agar kontraksi
ibu tetap baik ,karena apabila kandung ibu penuh dapat
menghambat kontraksi uterus ,sehingga di takutkan terjadi
perdarahan karena kontraksi uterusnya tidak baik
10. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygiene seperti
mengganti pembalut apabila sudah serasa penuh ,melakukan
vulva hygiene setiap saat ganti pembalut dan setelah Bak
kemudian mengeringkannya dengan kain bersih atau tisu
11. Mendokumentasi hasil asuhan
VII. Evaluasi
- Ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan ibu dan suami bisa
melakukan teknik masase yang baik
- Tanggal 9 desember 2020
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV(TD 110 /80 mmHg, N 70 x/m,S 36°c,R 17 x/m
- Kontraksi uterus : Baik
- Perdarahan : 100 cc
- Blast : Tidak Penuh
- Tfu : 2 jari di bawah pusat

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

 139

Jam Wakt Tekanan Nadi Temp TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

Ke u darah eratur Uterus Kemih
08.20 110/70 70 36°c 1 jari Baik Tidak Normal
Pusat penuh
1 08.35 110/70 70 1 jari Baik Tidak Normal
Pusat penuh
08.50 110/80 80 2 jari Baik Tidak Normal
pusat penuh

09.05 110/80 85 2 jari Baik Tidak Normal

Pusat Penuh

09.35 110/80 85 36,5°c 2 jari Baik Tidak Normal

2 Pusat Penuh
10.05 110/80 85 3 jari Baik Tidak Normal
Pusat Penuh

4. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal/jam pengkajian : 9 desember 2020, 14.00 Wib
Pengkaji : AGUSTINA NOVI
Tempat : BPM Ji Li Ngo
I. Pengkajian
a. Identitas
Nama bayi : By Ny.R
Umur bayi : 6 Jam
Tgl./Jam lahir :9 Desember 2020/08.00 WIB
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke :1
Nama Klien : Ny . R Nama ayah : Tn. Y
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan: Indonesia
Agama : Budha Agama : Budha
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
 140

Pekerjaan : IRT pekerjaan : Swasta

Alamat : Gg. Karya 1
b. Anamnesa (Data Subjektif)
Pada tanggal : 9 desember 2020 Pukul :14.00 WIB
1. Riwayat Penyakit kehamilan : Tidak ada
2. Kebiasaan waktu hamil
Selama hamil ibu tidak pernah menggunakan obat-
obatan/jamu,merokok dan meminum –minuman keras
3. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan : Spontan
Di tolong oleh : Pengkaji dan Bidan JI LI NGO Amd.Keb
Lama persalinan :
Kala 1 : 6 Jam 30 menit
Kala II : 30 menit
Ketuban pecah : Sponta lamanya : 25 menit
Komplikasi persalinan
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
Ibu tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan
Nilai Apgar score : 9/10
Jumlah
Tanda 0 1 2
Nilai
Menit Frekuensi [ ] Tidak [√ ] < 100 [ ] > 100
Ke – jantung ada [] Lambat tak [√]
1 Usaha nafas [ ] Tidak beraturan Menangis
Tonus otot ada [ ] Ext. flexi kuat 9
Refleks [ ] Lumpuh sedikit [√] Gerakan
Warna [ ] Tidak [ ] Gerakan aktif
bereaksi sedikit [√]
[ ] [ ] Tubuh Menangis
Biru/pucat kemerahan [√]
 141

tangan kaki Kemerahan

biru
Menit Frekuensi [ ] Tidak [ ] < 100 [√] > 100
Ke – jantung ada [ ] Lambat tak [√]
2 Usaha nafas [ ] Tidak beraturan Menangis
Tonus otot ada [ ] Ext. flexi kuat 10
Refleks [ ] Lumpuh sedikit [√] Gerakan
Warna [ ] Tidak [ ] Gerakan aktif
bereaksi sedikit [√]
[ ] [ ] Tubuh Menangis
Biru/pucat kemerahan [√]
tangan kaki Kemerahan
biru

c. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

13. Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum : Baik
- Suhu : 36 ˚C, axilla/rectal
- Pernafasan : 42 x/menit, teratur/tidak
- Nadi : 125 x/menit, teratur/tidak
2) Antropometri
- Berat Badan sekarang : 3200 gram
- Panjang Badan : 49 cm
- Lingkar Kepala : 31 cm
- Lingkar Dada : 31 cm
- Lingkar Lengan Atas : 11,2 cm
3) Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis
- Kepala : Satura tidak molage, tidak ada caput
seccedeneum ,tidak ada cepal hematoma ,ukuran lingkar
kepala normal,tidak hidrocepalus
 142

- Muka : Simetris ,tidak oedem

- Mata :Simetris,konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik,tidak ada pus ,tidak bengkak dan tidak ada
kelainan
- Telinga :Simetris,tidak ada pengeluaran cairan ,tidak
ada kelainan
- Hidung :Lubang hidung ada ,tidak ada pernafasan
cuping hidung,tidak ada skeret,tidak ada kelainan
- Mulut :Warna tidak sianosis,tidak sumbing,bentuk
simetris
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar
thyroid ,tidak ada pembesaran vena jugularis
- Dada : Bentuk simetris, gerakan dada teratur
- Perut :Tidak ada benjolan, tidak kembung,tidak
ada kelainan
- Tali pusat : Tidak ada perdarahan tali pusat
- Punggung : Tidak ada kelainan,bentuk punggung
normal
- Ekstremitas atas : Gerakan baik,reflek moro ada,dan
jumlah jari-jari tangan lengkap
- Ekstremitas bawah : Gerakan baik, reflek moro ada ,dan
jumlah jari-jari kaki lengkap
- Genetalia : jenis kelaminlaki-laki, tidak ada
kelainan
- Anus : Lubang anus ada ,tidak ada
hemoroid
- Kulit : Warna kulit merah muda ,kulit
bersih ,tidak ada kelainan

4) Refleks
- Refleks Morro : ada
 143

- Refleks Rooting : ada

- Refleks Graphs/Plantar : ada
- Refleks Shucking : ada
- Refleks Tonic Neck : ada
5) Eliminasi
- BAK : Sudah Warna: putih jernih
- BAB : Sudah Warna: hitam Tgl: 09/12/20 Pkl: 14.00 Wib
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : By.Ny.R umur 6 jam dengan keadaan normal
Dasar : - Bayi lahir spontan tanggal 09 desember 2020
pukul 07.45 Wib
- Keadaan umum : Berat badan :3200 gram,
lingkar dada 31cm,lingkar kepala 31cm,panjang
badan49 cm ,A/S 9/10 Lila 11,2 cm
- Pemeriksaan Fisik heat to toe normal tidak ada
kelainan
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Dasar: Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1. Jelsakan tindakan yang dilakukan
2. Mandikan bayi
3. Lakukan perawatan tali pusat
4. Berikan bayi suntikan hepatitis B
5. Pertahankan kehangatan bayi dan membedong bayi
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
7. Jelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai perawatan tali pusat
8. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar
9. Anjurkan suami dan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya
 144

10. Anjurkan suami dan ibu untuk tetap mejaga kebersihan bayinya
11. Beritahu kepada ibu kunjungan akan di lakukan 6 hari lagi
12. Dokumentasi hasil asuhan
VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Memandikan bayi
3. Memberikan bayi suntikan hepatitis B 0,5 cc dipaha kanan
4. Melakukan perawatan tali pusat dengan membungkus tali pusat
dengan kassa steril
5. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat
6. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan kain
kering (membedong)dan memastikan keadaan bayi baik
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai perawatan tali
pusat yaitu di bungkus menggunakan kassa steril
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar
10. Menganjurkan suami dan ibu untuk tetap menjaga kehangatan
bayinya
11. Menganjurkan suami dan ibu untuk tetap menjaga kebersihan
bayinya
12. Memberitahu ibu bahwa kunjungan ulang akan di lakukan 6 hari
lagi
13. Mendokumentasi hasil asuhan
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti dengan apa yang di jelaskan dan di ajarkan seperti
perawatan tali pusat ,teknik menyusui bayinya.
2. Ibu bersedia untuk menyusui bayinya
3. Ibu bersedia untuk menjaga kehangatan bayinya dan menjaga
kebersihan bayinya
4. Bayi mau menyusu secara adekuat dan bayi tampak sehat
5. Hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi baik dan tidak ada kelainan
 145

6. Bayi sudah di berikan imunisasi Hb0

CATATAN PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
15 desember 2019 Kunjungan BBL 6 hari kelahiran
14.30 Wib A. Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat ,ibu mengatakan tali
pusat sudah terlepas pada 4 hari yang lalu , dan ibu
mengatakan bayinya menyusu kuat dan gerakan bayi
semangkin aktif
B. Data Objektif
1. Keadaan umum:baik
2. TTV:
Nadi :120x/m
Respirasi : 40x/m
Suhu : 36,5° c
Lk/LD : 32/34 cm
PB : 48 cm
LILA : 11 cm
3. BAB/BAK : Lancar
4. Tali pusat sudah lepas pada hari ke 4
5. Perut tidak kembung
C.Assasement
Neonatus cukup bulan umur 6 hari kelahiran dengan
keadaan normal
D.Planning
 146

1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan

2. Memakaikan pakaian bayi dan membedong bayi
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam
keadaan baik dan tidak ada kelainan
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan asi secara ade
kuat
5. Mengingatkan kembali suami dan ibu untuk tetap
menjaga kebersihan bayi nya dan memperhatikan tidur
bayinya
6. Menganjurkan ibu untuk mengimunisasikan bayinya ke
BPM JI LI NGO bulan depan untuk imunisasi BCG dan
Polio
7. Memberitahu ibu bahwa kunjungan akan di lakukan 2
minggu lagi
8. Mendokumentasi hasil asuhan
E. Evaluasi
Ibu mengerti dengan penjelasan ,ibu bersedia melakukan
sesuai anjuran dan ibu bersedia mengimunisasikan
bayinya bulan depan .Hasil pemeriksaan keadaan bayi
baik,TTV( N 120 x/m,R 40 x/m,S 36°c)BAB /BAK
lancar bayi menyusu secara adekuat.

Desember 2020 DUA MINGGU HARI KELAHIRAN

08:00 Wib A.Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat ,ibu mengatakan tidak ada
keluhan lain dan ibu mengatakan bayinya mau
menetek /menyusu .
B.Data Objektif
1. Keadaan umum:baik
2. TTV Nadi : 120x /m
Respirasi : 40 x/m
 147

Suhu : 36,5°c
LILA : 11,4 cm
PB : 54 cm
3. BAB/BAK: Lancar
4. Perut tidak kembung

C.Assasement
Neonatus cukup bulan umur 14 hari kelahiran dengan
keadaan normal
D.Planning
1. Menjelaskan tindakan
yang akan di lakukan
2. Memandikan bayi
3. Memakaikan pakaian
bayi dan membedong bayi
4. Menjelaskan hasil
pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan baik dan
tidak terjadi kelainan
5. Menganjurkan ibu
untuk memberikan asi secara adekuat
6. Mengingatkan kembali
suami dan ibu untuk tetap menjaga kebersihan
bayinya dan memperhatikan tidurnya
7. Menganjurkan ibu
untuk mengimunisasi bayinya ke BPM JI LI NGO 2
minggu lagi untuk imunisasi BCG dan Polio
8. Mendokumentasi hasil
asuhan
E.Evaluasi
Ibu mengerti dengan penjelasan ,ibu selalu menjaga
 148

kebersihan bayinya dan ibu bersedia mengimunisasi bayinya

Hasil pemeriksaan keadaan umum : Baik ,TTV( N 120
x/m, R 40 x/m,S 36,5°c,BAB/BAK : +,,bayi menyusu secara
adekuat ,LK/LD : 32/34 cm,LILA :11,4 cm,PB : 53 cm

5. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Kunjungan 6 jam post partum
Tanggal/jam pengkajian : 9 desember 2020
Pengkaji : AGUSTINA NOVI
Tempat : BPM Ji Li Ngo
I .Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny . R Nama ayah : Tn. Y
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan: Indonesia
Agama : Budha Agama : Budha
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Swasta
Alamat : Gg. Karya 1
Anamnesa
Pada tanggal: 9 -12 -2020 Pukul :14.00 WIB
Keluhan utama: - Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
Riwayat persalinan dan kelahiran:
1. Jenis persalinan:Spontan Pada tanggal
9 -12-2020
2. Jenis kelamin anak yang di lahirkan : Laki-
laki dengan BB 3200 gram,PB 49 cm,LK 31 cm,LD 31 cm anus
positif dan tidak ada kelainan
3. Proses persalinan Ketuban pecah spontan
pukul 07.30 Wib lama kala 1: 6 jam 30 menit ,kala II : 30
 149

menit ,kala III : 5 menit dan kala IV : Perineum ruptur grade II

,Jahitan : Jelujur ,anestesi ada
4. Jumlah darah yang keluar kala I : 50 cc, kala
II : 100 cc kala III : 100 cc, kala IV : 20 cc,jumlah perdarahan :
270 cc .
5. Penyulit dan komplikasi tidak ada
6. Tindakan dan pengobatan pada masa
persalinan tidak ada
7. BAB : belum BAK : 3 Kali

c. Pemeriksaan
1).Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2). Keadaan emosional : Stabil
3). Tanda –tanda vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Suhu tubuh : 36°c
c) Denyut nadi : 70x/m
d) Pernapasan : 17x/m
4) Payudara
Bentuk dan ukuran simetris ,pembesaran ada ,
hiperpigmentasi ,puting susu menonjol ,tidak ada
benjolan ,payudara bersih ,pengeluaran ada (Kolostrum)
5). Uterus
Tinggi fundus uterus 2 jari bawah pusa ,konsistensi uterus
keras ,kontraksi uterus baik
6). Pengeluaran lochea rubra,berbau amis(khas darah ) ,jumlah 10
cc dan konsistensi cair
7). Perineum ada ruptur
8). Kandung kemih teraba tidak penuh
9). Ekstremitas
 150

Tidak ada oedem di tungkai ,reflek patella positif,varices tidak

ada
d.Pemeriksaan penunjang
Darah : Hemoglobin -
Urin : -

II. Interpretasi Data

Diagnosa : Ny.R umur 25 tahun P1A0 M0, 6 jam post partumnormal
Dasar :
 Ibu melahirkan spontan tanggal 9 -12-2020 pukul 07.45 Wib
 Perneum ibu ruptur grade 2 dengan jahitan jelujur 5-6 jahitan
 Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
 K/U : Baik, kesadaran :Composmentis
 TD 110/70 mmHg,N : 70x/m,R : 17x/m ,S 36°c
 TFU 2 jari bawah pusat,perineum ruptur ,lochea : rubra
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Dasar :Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Perawatan Luka Perineum
V. PERENCANAAN
1. Jelaskan tindakan yang akan di
lakukan
2. Jelaskan kepada ibu hasil
pemeriksaan
3. Anjurkan ibu untuk makan-makanan
yang bergizi seimbang
4. Anjurkan ibu untuk sesering
mungkin menyusui bayinya
5. Anjurkan ibu untuk minum susu ibu
menyusui
6. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
 151

7. Anjurkan ibu untuk menjaga

personal hygiene
8. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga
luka jahitan
9. Anjurkan ibu untuk tidak menahan
BAK
10. Ajarkan ibu untuk teknik menyusui
yang baik dan benar
11. Anjurkan ibu untuk perawatan tali
pusat pada bayinya
12. Jelaskan perubahan fisiologi masa
nifas
13. Jelaskan tentang tanda bahaya masa
nifas
14. Dokumentasikan hasil asuhan
VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan
ibu dan bayi baik
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi
seimbang seperti sayur-sayuran ,buah-buahan ,daging
,telur ,ikan dan tempe
4. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui
bayinya karena isapan bayi dapat merangsang keluarnya Asi
5. Menganjurkan ibu untuk minum susu ibu menyusui
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup siang kurang lebih
1-2 jam malam kurang lebih 7-8 jam
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene seperti
sering mengganti celana dalam jika lembab/basah dan
mandi 3 kali sehari
 152

8. Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga luka jahitan

agar tetap kering
9. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK karena sangat
membahayakan ibu
10. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar
11. Menganjurkan ibu untuk perawatan tali pusat pada
bayinya ,hanya di bungkus dengan kassa steril
12. Menjelaskan perubahan fisiologi masa nifas yaitu uterus
berangsur-angsur pulih , akan keluar cairan lochea berwarna
darah segar akan berlangsung kurang lebih 2 minggu ,
vagina dan perineum akan kembali dalam keadaan kendur
pasca post partum.
13. Menjelaskan tentang tanda bahaya masa nifas yaitu
perdarahan pervaginam ,infeksi masa
nifas,piema(lemah),peritoritis,tromboplebitis, radang
payudara ,mastitis,bengkak.
14. Mendokumentasikan hasil asuhan
VII. EVALUASI
 Ibu mengerti dengan penjelasan
 Ibu bersedia makan-makanan yang bergizi
 Ibu bersedia menyusui bayinya
 Ibu bersedia melakukan personal hygiene dan ibu sudah
kencing
 Ibu bersedia untuk istirahat cukup
 Ibu mengerti teknik menyusui yang baik dan benar
 Hasil pemeriksaan : K/U : baik,kesadaran:
composmentis ,TTV( TD : 110/70 mmHg,N : 70 x/m,R :
17 x/m,S: 36°c kontraksi uterus : baik, Tfu 2 jari di bawah
pusat perineum ruptur ,perdarahan 100 cc,lochea : rubra

CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS

 153

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

15 November Kunjungan nifas 6 hari
2020 A. Data Subjektif
10:00 Wib Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan air susunya sudah banyak
B. Data Objektif
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis,keadaan
emosional : stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu tubuh : 36°c
Pernapasan : 18x/m
3. Mata : Konjungtiva tidak pucat ,sklera tidak ikterik
4. Payudara
Bentuk dan ukuran simetris ,pembesaran ada
,hiperpigmentasi, puting susu menonjol ,tidak ada
benjolan ,payudara bersih ,pengeluaran ASI
5. Abdomen : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan ,tinggi
fundus uterus ½ pusat-simpisis,kandung kemih tidak kosong
6. Pengeluaran lochea sanguelenta ,berbau amis ,jumlah 5 cc
dan konsistensi uterus keras
7. Ekstremitas
Tidak ada oedema di tungkai,tidak ada varices
C. Assasement
Ny R umur 25 tahun PIIA0M0 6 hari post partum normal
D. Planning
1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan
ibu dan bayi baik
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi
seimbang seperti sayur-sayuran ,buah-buahan ,daging,telur,
ikan dan tempe
 154

4. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya

karena isapan bayi dapat merangsang keluarnya asi
5. Menganjurkan ibu untuk minum susu ibu menyusui
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup siang kurang lebih 1-
2jam ,malam 7-8 jam
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene seperti
mandi 3 kali sehari ,mengganti celana dalam apabila
lembab/basah
8. Menganjurkan Ibu untuk tetap menjaga luka jahitan agar tetap
kering
9. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan kencing karena dapat
membahayakan ibu
10. Menjelaskan ibu perubahan fisiologi masa nifas yaitu uterus
berangsur-angsur pulih ,akan keluar lochea yang berwarna
darah segar akan berlangsung kurang lebih dua minggu
,vagina dan perineum akan kembali dalam keadaan kendur
pasca post partum
11. Menjelaskan tanda bahya masa nifas yaitu perdarahan
pervaginam,infeksi masa nifas
,lemah,peritoritis,tromboplebitis, radang payudara,
mastitis,bengkak .
12. Mendokumentasi hasil asuhan
E.Evaluasi
1. Ibu mengerti dengan penjelasan
2. Ibu bersedia menjaga kebersihannya
3. Ibu bersedia memberikan bayinya asi eksklusif
4. Hasil pemeriksaan :
Kesadaran : Composmentis,keadaan emosiaonal : stabil,
TTV(TD : 120/80 mmHg, N : 80x/m,S 36°c) lochea :
sanguelenta,Tfu ½ pusat –sympisis,Blast :tidak
penuh,perdarahan : 5 cc
 155

Desember Kunjungan nifas 14 hari Postpartum

2020 A. Data Subjektif
10:00 Wib Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan air susunya sudah banyak
B. Data Objektif
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis dan
keadaan emosional : stabil
2. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu tubuh : 36,5°c
Denyut nadi : 80x/m
Pernapasan : 18x/m
3. Mata konjungtiva tidak pucat,sklera tidak ikterik
4. Payudara
Bentuk dan ukuran simetris ,pembesaran ada
,hiperpigmentasi ,puting susu menonjol ,tidak ada benjolan
,payudara bersih,pengeluaran asi lancar
5. Abdomen : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan,Tfu
tidak teraba ,kandung kemih tidak penuh
6. Pengeluaran lochea serosa,berbau amis, jumlah 5cc dan
konsistensi uterus baik
7. Ekstremitas
Tidak ada oedema di tungkai,tidak ada varices .

C. Assasement
Ny R umur 25tahun PIA0M0 14 minggu post partum normal
D. Planning
1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan
ibu dan bayi baik
3. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan bergizi seimbang
 156

seperti sayur-sayuran ,buah-buahan ,daging ,telur ,ikan dan

tempe
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya karena
isapan bayi dapat merangsang keluarnya asi
5. Menganjurkan ibu untuk minum susu ibu menyusui
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup siang kurang lebih
1-2 jam ,malam kurang lebih 7-8 jam
7. Menganjutrkan ibu untuk menjaga personal hygiene seperti
sering mengganti celana dalam apabila basah/lembab ,mandi
3 kali sehari
8. Mengajurkan ibu untuk tetap menjaga luka jahitan agar tetap
kering
9. Menganjurkan ibu untuk memilih kontrasepsi yang akan di
gunakan dan manfaatnya
10. Menjelaskan perubahan fisiologi masa nifas yaitu uterus
berangsur-angsur pulih ,akan keluar cairan lochea yang
berwarna darah segar akan berlangsung kurang lebih 2
minggu ,vagina dan perineum akan kembali dalam keadaan
kendur pasca post partum
11. Menganjurkan ibu untuk mendiskusikan kontrasepsi yang
akan di gunakan dengan suami
12. Mendokumentasi hasil asuhan
E . Evaluasi
Ibu sudah mengerti jdengan penjelasan ,ibu bersedia untuk menjaga
kebersihannya ,ibu bersedia untuk memberikan bayinya asi eksklusif
dan ibu bersedia mendiskusikan dengan suami tentang ala
kontrasepsi yang di pilih
Hasil pemeriksaan K/U : baik, kesadaran :
composmentis,keadaam emosional : stabil , TTV( TD : 120/80
mmHg, N : 80 x/m, R : 18 x/m, S :36,5°c ,lochea : Surosa, Tfu tidak
teraba ,blast tidak penuh ,perdarahan 5 cc
 157

Desember Kunjungan nifas 20 hari

2020 A. Data Subjektif
07:15 Wib Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan air susunya sudah banyak
B. Data Objektif
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran
composmentis,keadaan emosional stabil
2. Tanda –tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5°c
Denyut nadi : 70 x/m
Pernapasan : 17 x/m
3. Mata : konjungtiva tidak pucat,sklera tidak ikterik
4. Payudara
Bentuk dan ukuran simetris ,pembesaran
ada,hiperpigmentasi ,puting susu menonjol ,tidak ada
benjolan ,payudara bersih,pengeluaran asi lancar
5. Abdomen : tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri tekan
,tinggi fundus uterus tidak teraba ,kandung kemih kosong
6. Pengeluaran lochea tidak ada
7. Ekstremitas
Tidak ada oedema ,adanya reflek patela,tidak ada
kemerahan
C. Assasement
Ny R umur 25 tahun PIA0M0, 20 hari post partum normal
D. Planning
1. Menjelaskan tindakan yang akan di lakukan
2. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan
ibu dan bayi baik
3. Menganjurkan ibu untk makan-makanan yang bergizi
seimbang seperti sayur-sayuran hijau ,buah-buahan ,daging
,telur ,ikan dan tempe
 158

4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya karena asi

sangat baik untuk pertumbuhan bayinya
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup siang kurang
lebih 1-2 jam ,malam 7-8 jam
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene seperti
sering mengganti celana dalam jika lembab /basah dan mandi
3 kali sehari
7. Menjelaskan perubahan fisiologi masa nifas yaitu uterus
berangsur-angsur pulih ,akan keluar cairan lochea kurang
lebih 2 minggu ,vagina dan perineum akan kendur
8. Mendokumentasi
E.Evaluasi
Ibu mengerti dengan penjelasan , ibu bersedia untuk menjaga
kebersihannya ,ibu bersedia memberikan bayinya asi eksklusif
Hasil pemeriksaan K/U : Baik, kesadaran : Composmentis
TTV( TD : 110/70 mmHg, N : 70x/m, R : 17 x/m, S : 36,5°c) lochea
tidak ada,Tfu tidak teraba

ASUHAN KEBIDANAN KONSELING KELUARGA BERENCANA

Konseling Keluarga Berencana
Tanggal/jam pengkajian
Pengkaji
Tempat
A. IDENTITAS
Nama Klien : Ny . R
: 15 Desember 2020 /08.00 Wib
: AGUSTINA NOVI
: BPM Ji Li Ngo
Nama ayah : Tn. Y
 159

Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan: Indonesia
Agama : Budha Agama : Budha
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Swasta
Alamat : Gg. Karya 1

B. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan ingin ber kb
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat haid
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 6 hari
d. Masalah : Tidak ada
2. Riwayat anak
B. Jumlah anak yang hidup : 2 orang
C. Jumlah anak lahir mati : tidak ada
D. Umur anak terkecil : 3 tahun
3. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
Tidak ada masalah dalam masa persalinan , nifas dan bayi mau
menyusu
4. Riwayat menyusui
Bayi mau menyusu dan tidak ada tambahan asi lain

5. Riwayat kontrasepsi yang lalu

Ibu belum pernah menggunkan alat kontrasepsi sebelumnya
6. Riwayat pengobatan /alkohol /rokok
Ibu tidak pernah menggunakan pengobatan /alkohol dan rokok
7. Riwaya atau masalah kesehatan yang lalu
Ibu tidak ada penyakit lalu
 160

8. Riwayat atau masalah kesehatan saat ini

Ibu tidak ada masalah kesehatan saat ini
D.Pengetahuan pasien tentang KB
a) Manfaat KB: Tidak tahu
b) Metode/jenis alat kontrasepsi:KB pil,suntik 3 bln,suntik 1bln
c) Kelejmahan/kelebihan masing-masing metode:Kurang tahu
d) Sarana pelayanan KB: klinik/puskesmas
e) Indikasi dan kontraindikasi : Ibu kurang tahu
f) Kemungkinan efek samping KB : ibu tidak tahu
c. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Tinggi badan : 156 cm
2. Berat badan : 58 kg
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmHg
Denyut nadi :70 kali/menit sifat: teratur
Pernafasan : 18 kali/menit sifat: teratur
Suhu : 36oC
4. Kulit
a. Warna : Kuning langsat
b. Turgor : kulit elastis
5. Rambut
a. Warna : Hitam
b. Kebersihan : Bersih
c. Lain-lain : Tidak ada

6. Muka
a. Oedem : Tidak ada
b. Hiperpigmentasi :Tidak ada
c. Lain-lain : Tidak ada
7. Mata
a. Konjungtiva : Tidak pucat
 161

b. Sklera : Tidak ikterik

c. Lain-lain : Tidak ada
8. Gigi dan mulut
a. Oral hygiene : Bersih,tidak ada caries
b. Masalah : Tidak ada
9. Leher
a. Kelenjar thyroid : Tidak
b. Vena juguralis : Tidak
10. Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Auskultasi
 Paru : Normal(pergerakan nafas teratur)
 Jantung : Normal( irama teratur)
c. Buah dada
 Bentuk : Simetris
 Konsistensi : Lembut
 Pembesaran : Ya
 Teraba benjolan : Tidak
 Pengeluaran ASI : Ya
11. Abdomen
a. Pembesaran : Tidak
b. Hepar : Tidak
c. Pembesaran uterus : Tidak
d. Lain-lain : Tidak ada

12. Ekstremitas
a. Oedem : Tidak ada
b. Varises : Tidak ada
c. Nyeri : Tidak ada
13. Vulva/vagina
 162

a. Pengeluaran : Tidak ada

b. Bau : Tidak ada
14. Pemeriksaan dalam (bila dilakukan)
a. Posisi rahim : tidak dilakukan
b. Pembesaran rahim : tidak dilakukan
c. Konsistensi rahim : tidak dilakukan
d. Ukuran rahim : tidak dilakukan
e. Keadaan portio : tidak dilakukan
f. Kelainan/masalah : tidak dilakukan
d. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb gr% Golongan darah :-
Urine : Protein Reduksi :-
B. Pemeriksaan penunjang lainnya :-
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : Ny.R umur 25 tahun dengan konsling KB
Dasar :
- Ibu mengatakan ingin mengetahui tentang jenis-
jenis KB yang cocok untuk ibu menyusui
- Ibu mengatakan ingin menyusui bayinya secara
eksklusif
- K/U : Baik , kesadaran Composmentis ,TD :
110/80 mmHg , N 70 x/m, R 18 x/m,S 36°c

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Dasar :Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
 163

1. Berikan informasi kepada ibu tentang alat kontrasepsi yang akan

tersedia serta keuntungan dan kerugian dari masing-masing alat
kontrasepsi
2. Jelaskan kepada ibu bahwa alat kontrasepsi terbagi menjadi
kontrasepsi hormonal (Kb Pil, kb suntik,Akbk dan implant) metode
kontrasepsi non hormonal ( Barrier ,Akdr, dan kontap )
3. Bantu klien untuk memilih kontrasepsi yang di inginkan
4. Anjurkan klien /keluarga untuk menandatangani persetujuan
tindakan (informed consent) di mana klien memilih alat kontrasepsi
keluarga berencana (KB)
5. Anjurkan ibu untuk datang kembali jika ingin menggunakan alat
kontrasepsi keluarga berencana tentang
VI. PELAKSANAAN
1. Memberikan informasi kepada ibu tentang alat kontrasepsi yang
tersedia serta keuntungan dan kerugian dari masing-masing alat
kontrasepsi yaitu :
a. Suntik 3 bulan
Keuntungan :Praktis, efektif, aman untuk pemakaian 3 bulan,
tidak mempengaruhi produksi asi.
Kerugian :Kembali kesuburan agak lama, harus kembali
ketempat pelayanan, tidak di anjurkan bagi
penderita kanker, darah tinggi dan hepatitis
b. MAL (Metode Anoreksia Laktasi )
Keuntungan :Efektifitas tinggi (keberhasilan 98% pada enam
bulan pasca persalinan),Segera efektif ,Tidak
menggangu senggama ,Tidak ada efek samping
secara sistematik ,Tidak perlu pengawasan
medis ,Tidak perlu obat atau efek samping,Tanpa
biaya.
Kerugian :Perlu persiapan sejak perawatan kehamilan agar
segera menyusui dalam 30 menit pasca persalinan
 164

,Mungkin sulit dilaksanakan karena kondisi sosial

, Efektifitas tinggi sampai kembalinya haid atau
sampai dengan 6 bulan ,Tidak melindungi
terhadap IMS termasuk virus hepatitis B/HBV
dan HIV/AIDS.
c. Pil (sama seperti alkon suntik, pil kombinasi dan pil tunggal)
Keuntungan :Kesuburan cepat kembali, mudah dihentikan tidak
mengganggu hubungan sex, mengurangi nyeri
haid.
Kerugian :Harus disiplin minum obat, dapat mempengaruhi
produksi asi, membosankan karena harus
diminum tiap hari, mual terutama 3 bulan
pertama, terjadi perdarahan diantara haid, pusing,
mengurangi libido, meningkatkan tekanan darah.
d. AKBK/IMPLANT/SUSUK
Keuntungan :Tidak menekan produksi asi, praktis dan efektif,
tidak harus mengingat, masa pakai jangka panjang
3-6 tahun, kesuburan cepat kembali setelah di
aff/di lepaskan.
Kerugian :Harus di pasang dan di aff oleh petugas terlatih,
menyebabkan pola haid berubah, ekspulsi bila luka
basah/infeksi.
e. AKDR/IUD
Keutungan :Praktis dan ekonomis efektifitas tinggi,
kesuburan cepat kembali, tidak harus mengingat
tidak mempengaruhi asi.
Kerugian :Kebanyakan ibu-ibu malu karena harus di buka
auratnya, dapat keluar sendiri jika ukurannya tidak
cocok dengan ukuran uterus.
tersedia, malu untuk membeli kondom ditempat umum.
f. KONDOM
 165

Keuntungan :Efektif bila digunakan dengan benar, tidak

mengganggu produksi asi, tidak mengganggu
kesehatan klien, murah dan dapat di beli secara
umum, tidak perlu resep dokter, dapat mencegah
penularan IMS.
Kerugian :Efektifitas tidak terlalu tinggi, cara penggunan
sangat mempengaruhi keberhasilan kontrasepsi,
agak mengganggu hubungan sex, harus selalu
tersedia ,malu untuk membeli kondom di tempat
umum
2. Membantu klien untuk memilih kontrasepsi yang di inginkan
3. Menganjurkan klien /keluarga untuk menandatangani persetujuan
tindakan (informed consent) dimana klien memilih alat kontrasepsi
keluarga berencana
4. Menganjurkan ibu untuk datang lagi jika ingin menggunakan alat
kontrasepsi keluarga berencana .
VII. EVALUASI
Ibu mengerti dengan penjelasan ,ibu bersedia memilih alat
kontrasepsi dan mendiskusikan alat kontrasepsi yang akan di
gunakan dengan suaminya. Ibu merencanakan akan menggunakan
kb suntik 3 bulan karena tidak mempengaruhi prhduksi asi.
Hasil pemeriksaan K/U : baik, kesadaran : Composmentis,
keadaan emosional : Stabil, TTV ( TD 110/80 mmHg, N : 70x/m,
R 18 x/m, S : 36°c ) .