Anda di halaman 1dari 22

c   c


c  

  


|

|| 
| | |
| |
|| ||
||

 |   |
!"|  !|
!|   #|
!$#%  | |
$ | |
#$| |!# |
#"|&" # |
'| |( # |
#  |"$ #|
$) | "||
|

K  

 K 

      


  


 
K K
 


a 


 
   

Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kulit pada
baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat
terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia.
Khususnya pada klien dengan imobilitas.

Seseorang yang tidak imobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur sampai
berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali
dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup untuk
mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas
hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan
gangguan aliran darah setempat, dan juga keadaan umum dari penderita.
Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien dirawat di rumah sakit atau
rumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami
terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan prevalensi terjadinya luka
dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian
dari kalangan tenaga kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi luka dekabitus
bervariasi, terapi secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut
(acute care), 15-25 % di tatanan perawatan jangka panjang (longterm care), dan 7-12% di
tatanan perawatan rumah (home health care).

Berdasarkan hasil penelitian AHCPR (The Agency for Health Care Policy and
Research) dalam kurun waktu lima tahun terakhir didapatkan bahwa :

1.) Penggunaan matras yang mereduksi penekanan jaringan dapat menjadi tindakan yang
efektif untuk mencegah terjadinya luka dekubitus.

2.) Intervensi dengan melakukan pengangkatan bagian tubuh tertentu sebagai tambahan
dari jadwal perubahan posisi yang rutin membantu dalam mencegah terjadinya luka
dekubitus.

3.) Interval perubahan posisi setiap dua jam mungkin dapat merugikan intergritas kulit
pada populasi lanjut usia.

4.) Perawat yang terlibat di dalam edukasi pasien agar lebih menyadari bahwa tindakannya
dalam upaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pasien untuk mencegah
terjadinya luka dekubitus akan sangat mempengaruhi sikap dan perilaku pasien dalam
melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya luka dekubitus.

Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas
yang tinggi pada penderita lanjut usia. Dinegara-negara maju, persentase terjadinya
dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.
Penyelidikan menunjukkan bahwa kira-kira 28% penderita di rumah sakit mungkin
terkena. Penderita dengan trauma medula spinalis, insidensnya 25-85% dengan angka
kematian antara 7-8%. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus
karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain :

è| Berkurangnya jaringan lemak subkutan.


è| Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin.
è| cenurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih
tipis dan rapuh.

 a

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan
lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu
lama NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), tahun 1989a, 1989b.
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a).
cargolis (1995) menyebutkan ³definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur
anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan
penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya,
gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur,
sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan
makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.´

Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan
kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi
tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi
roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang (Anonim, 2009).
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj,
2008). Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008).

ï  

Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema untuk


menggambarkan faktor-faktor resiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama yang
berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi
jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang
menonjol adalah imobilitas, inaktifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan faktor
yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik dan
faktor intrinsik.
a) Faktor intrinsik : Penuaan (regenerasi sel lemah), sejumlah penyakit yang menimbulkan
seperti Dc, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, anemia,
Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak
pembuluh darah, Keadaan hidrasi (cairan tubuh).

b) Faktor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

Di bawah ini adalah penjelasan dari masing-masing faktor diatas :

1.| cobilitas dan aktivitas


cobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh,
sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus
menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk
terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka
tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak
juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk
perkembangan luka tekan.
2.| Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensasi nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi
dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan.
3.| Kelembapan
Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya
maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah
mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih
signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya
bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
4.| Tenaga yang merobek (shear)
cerupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh
darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang
menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika
pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30 derajad. Pada posisi ini
pasien bisa merosot ke bawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak ke bawah
namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah,
serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan
sedikit kerusakan pada permukaan kulit.
5.| Pergesekan (friction)
Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan.
Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit.
Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati.
Ë.| Nutrisi
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya di identifikasi
sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. cenurut penelitian Guenter
(2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan
penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak
mencukupi.
7.| Usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena
kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan
kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori,
penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.
Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi
berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.
8.| Tekanan arteriolar yang rendah
Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan
sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan
menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom (1992) menemukan
bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada
perkembangan luka tekan.
9.| Stress emosional
Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga merupakan
faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan.
10.|cerokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek
toksik terhadap endotelium pembuluh darah. cenurut hasil penelitian Suriadi (2002)
ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka
tekan.
11.|Temperatur kulit
cenurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan faktor
yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
cenurut hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh terhadap risiko
terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar
muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila
tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata-rata, maka pembuluh
darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya
iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata-rata adalah sekitar 32 mmHg. cenurut
penelitian Sugama (2000) dan Suriadi (2003) tekanan antar muka yang tinggi
merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar
muka diukur dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressure pad
evaluator) diantara area yang tertekan dengan matras.
a  

Imobilitas/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2
jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai Ë0-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-
45 mmHg (normal : tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 1Ë mmHg-33 mmHg).
Iskemik, nekrosis jaringan kulit selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu : Faktor
teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi
dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit ³tertinggal´ dari area tubuh
lainnya (Heri Sutanto, 2008).

  

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel


sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor
lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi,
riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi
sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi,
konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi
penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam,
spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).

cenurut NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), luka tekan dibagi
menjadi empat stadium, yaitu :

1.| Stadium Satu


Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan
kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan
temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih
keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih,
luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang
berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2.| Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya
adalah lukanya superficial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3.| Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang
yang dalam.
4.| Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran
sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
cenurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit
ke lapisan dalam (top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga
dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walaupun tanpa
adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian
dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan
lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan
karena imobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang
panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek
(shear).

Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luka
tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan
walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005)
menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI
masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan
yang dimulai dari permukaan menuju ke dalam jaringan (top-down), sedangkan DTI
dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial (bottom-up).

Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada
bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering digunakan
sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau
tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai
warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk
mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil
ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan
yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit
atau hanya minimal.

|
Y || | | Y |
  Y |

  |
  Y    
||
  
  
 
 Y!"|# $
%
 &%" 
 &" 
 'Y&
 Y"&'  $
"("|
 #) 
 #)|%!|#" 
 *|#|
  $
#)"|
 %!%|#%# 
 Y%"|"%#" 
 Y!"|"%#"
 |#|#%!% $
"%|
  
 !! 
 Y%!| "%"|
 Y%!| "%"|)(|| $
|"")
|
%#"|+||"")|,|$ |

|
u   a  

a)| Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel ± sel jaringan.


b)| Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

„     

1.)| Perawatan luka dekubitus.|


2.)| Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang
mati.|
3.)| Terapi obat :|
a.)| Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri.
ÿ
*| Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi. |
4.)| Terapi diet|
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang
terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang
menggunakan keahlian pelaksana yang berasal dari beberapa disiplin ilmu kesehatan
(AHCPR, 1994; Olshansky, 1994). Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar
pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana
tindakan (AHCPR, 1994, caklebust dan Siegreen, 1991).

  

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus
dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi
2, yaitu :

1)| Umum :
a.)| Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan
keluarganya.
b.)| Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
2)| Khusus :
a.)| cengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh tertentu
dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
celakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. Pemakaian
berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed,
tilt bed, air-matras, gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.
b.)| Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi
dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan
kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya.
Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap
bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang
mengandung alkohol dan emolien.

 |  

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun


dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih
cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara
lain :
1.)| cengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan
tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat
penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan
dan terus menerus.
2.)| cempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat
dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan
topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma
dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3.)| cengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat
pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan
nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat
dilakukan antara lain :
a.)| Sharp debridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).
b.)| Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).
c.)| cechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan
hidroterapi).
4.)| cenurunkan dan mengatasi infeksi.
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa
kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng
sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5.)| cerangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini
dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
a.)| Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn
SO).
b.)| Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah
bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan
memperbaiki keadaan vaskular.
c.)| Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu
penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
d.)| Terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi
ulkus dekubitus.
Ë.)| Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan
karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.
a    

! |  " 

1.)| Biodata
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan
luka atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit
yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal
pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan
dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau
sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan
suplai oksigen berkurang, sel-sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah
hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah
lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan (Carpenito, L.J, 1998).
2.)| Keluhan Utama
cerupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-daerah yang menonjol, misalnya
pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha
yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus dekubitus (Bouwhuizen , 198Ë).
3.)| Riwayat Penyakit Sekarang
Hal-hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,
intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan
serangan, serta keluhan-keluhan lain yang menyertai dan upaya-upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya
seperti : gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati
(Carpenito , L.J , 1998).
4.)| Riwayat Personal dan Keluarga
a.| Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit ± penyakit yang diturunkan seperti : Dc, alergi,
Hipertensi (CVA).
b.| Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan
manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, Dc.
5.)| Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat-obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu :
a.| Kapan pengobatan dimulai.
b.| Dosis dan frekuensi.
c.| Waktu berakhirnya minum obat.
Ë.)| Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang
dikonsumsi sehari-hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah
terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
7.)| Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat
mempengaruhi pola hidup sehari-hari, karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penyakit kulit.
8.)| Riwayat Kesehatan, seperti :
a.| Bed-rest yang lama
b.| Immobilisasi
c.| Inkontinensia
d.| Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat.
9.)| Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu :
a.| Perasaan depresi
b.| Frustasi
c.| Ansietas/kecemasan
d.| Keputus asaan
e.| Gangguan Konsep Diri
f.| Nyeri
10.)| Aktivitas Sehari-hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada
daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecil yang tidak
banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan
peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi
paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah),
penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit
sensori pada daerah yang paraplegi.
11.)| Pemeriksaan Fisik
a.)| Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b.)| Tanda-Tanda Vital (TTV)
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
c.)| Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1.)| Kepala Dan Rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna
rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut,
menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2.)| cata
celiputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan
gangguan penglihatan.
3.)| Hidung
celiputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret.
4.)| culut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5.)| Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen. Pada penderita yang bed-rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
Ë.)| Leher
cengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar limfe.
d.)| Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,
perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.
e.)| Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
immobilisasi, ada masa karena konstipasi dan perkusi abdomen hypersonor jika
dispensi abdomen atau tegang.
f.)| Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
g.)| cuskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bed-rest dalam waktu lama,
sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
h.)| Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi
nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan
kaku kuduk.
12.)| Pengkajian Fisik Kulit
Inspeksi Kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembapan, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.
Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
1.)| Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi
pigmen. Lesi dibagi dua yaitu :
a.)| Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu
komponen kulit.
b.)| Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer. Gambaran
lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi dan
konfigurasinya.
2.)| Edema
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah
edema.
3.)| Kelembapan
Normalnya, kelembapan meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu
lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembap yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.
4.)| Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada
drainase atau infeksi.
5.)| Kebersihan kulit
Ë.)| Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
7.)| Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembapan, suhu, tekstur atau
elastisitas, turgor kulit.
13.)| Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
1.)| Darah lengkap
Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan
perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi
nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi
luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi
peningkatan karena respon stres.
2.)| Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3.)| Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
4.)| Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan
dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

| a   

cenurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus dekubitus adalah sebagai
berikut :
1.)| Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan
sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
2.)| Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan luka.
3.)| Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus dekubitus terhadap
feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.
4.)| Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia
sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
5.)| Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan pembatasan gerakan yang
diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan
status mental.
Ë.)| Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu
lama.
7.)| Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.
8.)| Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.

ü   #$   %

1.)| Prioritas keperawatan


a.| cengidentifikasi faktor-faktor yang menimbulkan terjadinya dekubitus.
b.| ceningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan dalam mencegah dan
mengatasi dekubitus.
c.| ceningkatkan motivasi untuk melanjutkan pengobatan.
2.)| Intervensi Diagnosa Keperawatan
a.| Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan cekanis Dari
Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan. Hasil yang
diharapkan / kriteria evaluasi :
1.| cengidentifikasi faktor penyebab luka dekubitus.
2.| cengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
3.| Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan
penyembuhan luka.
4.| cenunjukkan kemajuan penyembuhan dekubitus.

Intervensi Keperawatan Rasional :


1.| Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
2.| Pantau / evaluasi tanda-tanda vital dan perhatikan adanya demam.
3.| Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus).
4.| Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
5.| Bersihkan jaringan nekrotik.
Ë.| Kolaborasi :
a.| Irigasi luka.
b.| Beri antibiotik oral, topical, dan intra vena sesuai indikasi.
c.| Ambil kultur luka.
-| Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
-| Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
-| cengetahui tingkat keparahan pada luka.
-| cencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi
silang, menurunkan resiko infeksi.
-| cencegah auto kontaminasi.
a.| cembuang jaringan nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan
penyembuhan.
b.| cencegah atau mengontrol infeksi.
c.| Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka.

b.| Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan
Luka. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.| Rasa nyeri berkurang.
2.| Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri.

Intervensi Keperawatan Rasional :


1.| Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung kulit.
2.| Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidak nyamanan.
3.| Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
4.| cenurunkan kekakuan sendi.
5.| Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
Ë.| ceningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
7.| cemfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan
rasa kontrol.
8.| Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
9.| Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada|
a.| Tutup luka sesegera mungkin.
b.| Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
c.| Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
d.| Ubah posisi dengan sering dan ROc secara pasif maupun aktif sesuai
indikasi.
e.| Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
f.| Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit,
perut, posisi dengan sering.
g.| Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
h.| Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
i.| Kolaborasi:
Berikan analgesik sesuai indikasi.
|
c.| Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus
Terhadap Feses / Drainase Urine. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.)| Infeksi tidak terjadi.
2.)| Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi Keperawatan Rasional :
1.| Pantau terhadap tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, fungsiolesa).
2.| Observasi tanda-tanda vital (suhu, respirasi rate, nadi, tensi).
3.| Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
4.| Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
5.| Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi
protein dan vitamin C.
Ë.| Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian).
7.| Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan
leukosit dan LED.
a.| Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran
darah dan aliran limfe (edema, merah, bengkak).
b.| Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu
tubuh.
c.| cencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka.
d.| cencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.
e.| Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang
rusak dan mempercepat proses penyembuhan.
f.| Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
g.| Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.
3.)| Luka mengalami granulasi.

d.| Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan


Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan casukan Oral. Hasil
yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.| Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan).
2.| Tidak mual dan muntah.
3.| Tubuh terasa segar.
4.| cempertahankan berat badan yang sesuai.

Intervensi Keperawatan Rasional :

1.| Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh.


2.| Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.
3.| Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam
pemilihan menu.
4.| Lakukan oral hygiene sebelum makan.
5.| Timbang berat badan tiap hari.
Ë.| Auskultasi bising usus.
7.| Kolaborasi dengan :
a.| Tim gizi.
b.| Pemberian antiemetik.
c.| Tim medis untuk pemberian infus albumin behring.
-| Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap
penyakit.
-| ceminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik
atau menurunnya peristaltik.
-| cemberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan
meningkatkan nafsu makan klien.
-| Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien.
-| Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan
cairan.
-| Immobilitas dapat menurunkan bising usus.
a.| cenentukan kalori dan kebutuhan nutrisi.
b.| cenghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral
meningkat.
c.| Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses
penyembuhan luka.
|
e.| Kerusakan cobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang
Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol cotorik Atau
Perubahan Status cental. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.)| Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh
keluarga.
2.)| cenunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan.
3.)| Keadaan luka membai.

Intervensi Keperawatan Rasional :


1.| Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi.
2.| Atur posisi klien tiap 2 jam.
3.| Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering.
4.| Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan
pasif kemudian aktif.
5.| Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya.
Ë.| Buat jadwal latihan secara teratur.
7.| Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan.
8.| Kolaborasi dengan fisioterapi.
a.| cenghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus.
b.| Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke
kapiler yang tertekan.
c.| Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem.
d.| cencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan
meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi.
e.| ceningkatkan kemandirian dan harga diri.
f.| cengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
g.| ceningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal.
h.| cembantu melatih pergerakan.
f.| Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu
lama. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.)| Klien dapat memperlihatkan penurunan tanda dan gejala kerusakan jaringan.
2.)| Klien dapat mempertahankan sirkulasi perifer seperti yang ditunjukkan oleh
berkurangnya ulkus, oedem, dan warna ekstremitas yang baik.
3.)| Klien dapat mengatakan rasa nyerinya berkurang.
4.)| Klien mengurang penggunaan obat-obatan penghilang rasa nyeri.
5.)| Klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan.

Intervensi Keperawatan Rasional :

1.| Instruksikan program latihan atau ROc aktif / pasif pada ekstremitas setiap 2
jam sebagaimana yang diperlukan.
2.| Jaga ketinggian kaki atau sedikit lebih rendah dari pada jantung.
3.| Awasi tanda-tanda vital, perhatikan kekuatan dan kesamaan nadi perifer.
4.| Kaji warna kulit dan suhu pada daerah yang immobilisasi.
5.| Kolaborasi pemberian cairan intra vena sesuai indikasi.
Ë.| Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh Hb/Ht.
-| Latihan dapat meningkatkan sirkulasi yang adekuat dan pembentukan
darah kolateral.
-| Gaya gravitasi meningkatkan sirkulasi arteri dan menurunkan rasa nyeri.
-| Indikator umum status sirkulasi keadekuatan perfusi.
-| Perubahan warna kulit dan penurunan suhu mengindikasikan adanya
gangguan sirkulasi yang bisa mengakibatkan nekrosis jaringan.
-| cempertahan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi jaringan.
-| Indikator hipovolemia / dehidrasi yang dapat mengganggu perfusi
jaringan.

g.| Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :
1.)| Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan
pada klien.
2.)| Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya
sesuatu yang hilang pada klien.
3.)| Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien.
4.)| Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup
selanjutnya.
Intervensi Keperawatan Rasional :

1.| Bina hubungan saling percaya.


2.| Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya
saat ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien.
3.| Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses
terjadinya ulkus.
4.| Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut.
5.| Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support
mental pada klien.
Ë.| Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan.
-| cenimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah
melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya.
-| cembantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena
perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya.
-| cembantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga.
-| cenjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan
membantu klien menerima kenyataan yang ada.
-| Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan
diri klien.
-| cemberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan
perasan negatifnya.
|
¢  

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang


meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien.
Pelaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk
meminimalkan terjadinya komplikasi, perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk
keberhasilan tindakan maka dipeelukan partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H. 2002).

r | #  

Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data


subyetif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan
sudah tercapai atau belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan
atau dinilai kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana
keperawatan yang disusun. Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman
sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah teratasi
sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk
mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan keperawatan
dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).
Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus diharapkan antara lain
dapat berupa :
1.)| Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus;
menunjukkan kemajuan penyembuhan.
2.)| Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.
3.)| Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.
4.)| Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.
5.)| cenunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan
pasien dirumah.

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry (2005).     


         
Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta, EGC.

Carpenito, Lynda Juall. (1995).        . Edisi
Ë, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

carison coya,(2004). 


 . EGC, Jakarta.

Doenges, c. G. (2000).      , Edisi 3 EGC, Jakarta.

Ganong F. William. (1998).        !. Penerbit Buku


Kedokteran EGC. Jakarta.

Yunita Sari, 2009.  " #   $  % & ''  . www.inna-
ppni.or.id/index.php?name=News&file=print&sid=12Ë - 2Ëk. Diakses tgl 11 April 2009

A.Harlim,2009.$    ' #  %.medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=8


10 - 44k( Diakses tgl 11 April 2009

Harnawatiaj, 2008.   ' . harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/09/dekubitus/ - Ë8k -..


Diakses tgl 11 April 2009

Enie Novieastari cukti, 2005.  )


   $*  )  .
152.118.148.220/?show=detailnews&kode=2Ë&tbl=pust aka - 31k -. Diakses tgl 11 April
2009

dr. Djunaedi Hidayat, dr. Sjaiful Fahmi Daili, dr. cochtar Hamzah. $  
  ' .www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_UlkusDekubitus.pdf/10_UlkusDekubitus.html
- 53k -. Diakses tgl 11 April 2009

Heri Sutanto, 2008.   ' . els.fk.umy.ac.id/mod/forum/discuss.php?d=2099 - 17k -.


Diakses tgl 11 April 2009

Arwaniku, 2007. $    ' .


http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com/2007/05/pressure-sore ulkus-dekubitus.html
Diakses tanggal 11 April 2009

Ratna Kalijana, 2008.   ' . www.primausada.com/news.php - 15k -. Diakses tanggal


11 April
|