SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUSTAKIM

NIK : 7316041608021352

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/Tanggal Lahir : Pangkep, 01-12-1957

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln. Pariwisata No. 48 Cakke

Dengan ini bermohon kepada Kepala Disdukcapil Kab. Enrekang untuk

menggabungakan 2 ( dua ) Cucu saya ke kartu keluarga saya No. 7316041608021352

atas nama :

1. MUHAMMAD FARHAN ( NIK : 7316032303090002 )

2. NURUL MUFIDA ZALZABILA ( NIK : 7316034311130001 )

Apabila dikemudian hari orang tua atau keluarga yang lain merasa keberatan,

maka saya bersedia bertanggung jawab dan dituntut sesuai dengan aturan yang

berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cakke, 28 Agustus 2020

Yang menyatakan

Materai 6000

MUSTAKIM