Lampiran I : Surat Keputusan

Direktur
Tanggal : Mei 2021
NOMOR : 445 / / 403. 211 / 2021

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu
kedokteran karena nya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang
25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,tetapi dalam bentuk yang
primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period)telah dikenal Dewa
Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal
sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah–42 buku. Diantara
nya 6 buku mengenai masalah kedokteran(tubuh manusia,penyakit,obat-
obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalan kan rekam medis.
Hidup di
Zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi,Kepala
Arsitek Negri sertapenasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati
sebagai medical demigod seperti Aesculapius: Ia membuat Papyrus(
dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan
pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin
Smith ,hingga kemudian dinamakan: Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini
saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di

1
Necropolis ditulissejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada
seorang
Archeology Jerman bernama GeorgE bershingga kemudian dikenal
sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah
observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zamanYunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih
dipakai sebagai symbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius
melakukan praktek

2
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnyaberadadidekat
gunung
ParnaZeus
.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aescle pada sedang kuilt empat penderita disebut
Aesculapia(1134SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya dikota
Epidaurus(Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan
dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu
pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak
menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang
cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasien nya
(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius,Racon,dan
Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya
sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121SM) dikota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya
dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku
karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan
batu ginjal. Dizaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama
Romana ActaDiurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit
(Hospital)
Atau Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper=Host= Tamu) adalah Santo
Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah
sakit yang didirikanolehPabioladiRomaTahun390.

3
 Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad
pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu
kedokteran pada zaman ini adalah :Aetius, Alexander, Oribasius dan
Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan
para rahib(dokter kuno).
Pada zamanYahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab
Injil dan Talmud, duakitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani
termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan
higiene seperti: efek

4
menyentuh benda kotor,jenis makanan yang harus dimakan dan
mengandung gizi tinggi,dan cara membersihkan ibu yang baru
melahirkan.
Pada zamanIslam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek dirumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes)
tahun
865–925SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran,antara lain
mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise onSmallpox and
Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit
menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alcohol
dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina(Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
Berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan system
pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal
yangharus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan(record) dari para penderita yang
dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih
berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun
1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit
ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat
dari 28 kasus penyakit. STB artholomeus mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 –1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang criminal dengan cara mencuri mayat,hal yang
dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat.Ia juga selalu membuat
5
rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekammedis
tersebut dibukukan dengan nama Fabrica(1543). Kemudian ia menjadi
profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RSST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab
atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat
laporan instruksi medis dari pasien.

6
 Kapten JhonGrant adalah orang yang pertama kali mempelajari
Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of
Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori
berdirinya rumah sakit Pennsyl vania di Philadelpia (1752). Rekam
medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793
register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan
indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah ke penyakitan baru dapat
diterangkan.
Padatahun1801Rumah Sakit Umum Massa cussectdi Boston
dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai
diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian
katalog pasien. Tahun 1895 – 1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih
sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North
America. Ia adalah ahli medical record pertama dirumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara
khusus
Pada beberapa rumah sakit,perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
negara- Negara barat.
Tahun1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran
dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter
George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membaca kan naskahnya:“Aclinica
lChartfor The Record of Patientin Small Hospital“ yang kemudian
diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi

7
naskah itu adalah tentang penting nya nilai medical record yang lengkap
isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya:
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b.Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000
lulusan.
c. Tahun1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

8
 d.Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang
ahli RM dari Amerika yang bernama Ny.Huffman,di Sydney dan
Melbourne..Dengan demikian dunia internasional sudah
menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang
sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan me disinilah
yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan kegiatan pencatatan,hanya saja masih belum
dilaksanakan dengan penataan baik,atau mengikuti system yang
benar,penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing
rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan PemerintahNo.10tahun1960,kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972,
ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. BabI ps3 menyatakan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)yang baik,maka
setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistic yang uptodate.
b.Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan
yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan
rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun1972-1989
penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes
No.749a
9
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record
yang merupakan landasan hokum semua tenaga medis dan paramedisdi
rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal
permenkesNo.749atahun1989 tersebut disebutkan bahwahal-hal tehnis
yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-
masing. Sejalan dengan pasal22 tersebut maka Direktorat

1
0
 Jenderal PelayananMedik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record diRumah Sakit dengan
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun1991
tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di RumahSakit.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan
petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSIA THB meliputi managemen
rekam medis dan admission & registrasi.
1.Falsafah Rekam
Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada
pasien,hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang
tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati
diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lain nya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit..Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi,Legal,Finansial,Riset,Edukasi,Dokumen,
Akurat,Informatifdandapatdipertanggungjawabkan(ALFREDAIR).

1
1
2.PengertianRekamMedis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini
diartikan sebagai“keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas,anamnese, penentuan fisiklaboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien,dan pengobatan baik yang dirawat inap,rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayan n gawat darurat”.Kalau diartikan secara
dangkal,rekam

1
2
 Medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan pasien,namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan
biasa, karena di dalam catatan tersebut sudahtercermin
segalainformasi menyangkut seorangpasien yang akandijadikandasar
di dalammenentukantindakanlebihlanjutdalamupaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasienyangdatangkerumahsakitdalamhalinikedatangkerumahsakit.
Rekam medismempunyai pengertian yang sangat luastidakhanya
sekedarkegiatanpencatatan,akantetapimempunyai
pengertiansebagaisatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatanpencatatannya sendirihanya
merupakansalahsatukegiatandaripadapenyelenggaraanrekam medis.
Penyelenggaraanrekam medis adalahmerupakanproseskegiatanyang
dimulaipadasaatditerimanyapasien di rumahsakit,diteruskankegiatan
pencatatandatamedikpasienselamapasienitumendapatkanpelayananme
dik dirumahsakitdan
dilanjutkandenganpenangananberkasrekammedisyang
meliputipenyelenggaraan
penyimpanansertapengeluaranberkasdaritempat
penyimpananuntukmelayanipermintaan/peminjamanolehpasienatau
untuk keperluanlainnya.

3.TujuanRekamMedis
Tujuanrekammedis adalahuntuk menunjangtercapainyatertib
administrasi dalamrangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
RSIA THB. Tanpadidukungsuatusistempengelolaan
rekammedisyang baik danbenar,mustahiltertibadministrasidiRSIA
THBakanberhasil sebagaimanayang diharapkan.

1
3
 Sedangkantertibadministrasimerupakansalah
satufaktoryangmenentukandidalamupayapelayanankesehatandirumah
sakit .Tujuan rekammedis secara rinci akan terlihat dan analog dengan
kegunaanrekammedisitusendiri.

4.KegunaanRekamMedis
Kegunaanrekammedisdapatdilihatdaribeberapaaspek,antaralai
n:
-
AspekAdministrasi

1
4
 Suatuberkasrekammedismempunyainilaiadministrasi,karena isinya
menyangkuttindakanberdasarkanwewenangdan
tanggungjawabsebagai
tenagamedisdanparamedisdalammencapaitujuanpelayanankesehata
n.
- AspekMedis
Suatuberkasrekammedismempunyainilaimedik,
karenacatatantersebut dipergunakan
sebagaidasaruntukmerencanakan pengobatan/perawatan
yangharusdiberikankepadaseorangpasien.
- AspekHukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkutmasalahadanya jaminankepastianhukumatas
dasarkeadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda buktiuntukmenegakkankeadilan.
- AspekKeuangan
Suatuberkasrekammedismempunyainilaikeuangankarenaisinya
dapat dijadikansebagaibahanuntuk
menetapkanbiayapembayaranpelayanandi rumahsakit.
Tanpaadanyabukti catatantindakan/pelayanan,maka
pembayaranpelayanandi
rumahsakittidakdapatdipertanggungjawabkan.
- AspekPenelitian
Suatuberkasrekammedikmempunyainilai penelitian,karenaisinya
mengandungdata/informasiyang dapatdipergunakansebagaiaspek
penelitiandanpengembanganilmupengetahuandibidangkesehatan.
- AspekPendidikan
Suatuberkasrekammedismempunyainilai pendidikan,karenaisinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis
dari kegiatan pelayananmedik yang diberikan kepada pasien.
1
5
 Informasi tersebutdapatdigunakansebagaibahan/referensidi
bidangprofesisi pemakai.
- AspekDokumentasi.
Suatu berkasrekam medis mempunyai nilaidokumentasi, karena
isinya menjadisumberingatanyangharusdidokumentasikandan
dipakaisebagai bahanpertanggungjawabandanlaporanrumahsakit.

1
6
 Denganmelihatdaribeberapa aspektersebutdiatas,rekammedis
mempunyaikegunaanyang
sangatluas,karenatidakhanyamenyangkutantara
pasiendenganpemberipelayanansaja.

Kegunaanrekammedissecaraumumadala
h:
a.
Sebagaialatkomunikasiantaradokterdengantenagaahlilainnyayangik
ut ambil bagiandi dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepadapasien.
b.Sebagai dasaruntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus
diberikankepadaseorangpasien.
c. Sebagai bukti tertulis atassegala tindakan pelayanan,
perkembangan
penyakit,danpengobatanselamapasienberkunjung/dirawatdiRS.
d.Sebagaibahanyangbergunauntukanalisa,penelitian,dan
evaluasiterhadap kualitaspelayananyangdiberikankepadapasien.
e. Melindungikepentinganhukumbagipasien,rumahsakit maupundokter
dantenagakesehatanlainnya.
f. Menyediakan data-data khususyang sangat berguna untuk
keperluan penelitiandanpendidikan.
g.Sebagai dasardi dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik
pasien
.
h.Menjadisumberingatanyangharus
didokumentasikansertasebagaibahan
pertanggungjawabandanlaporan.

1
7
 C.
BatasanOperasional
1.ManagemenRekamMedis
Adalah kegiatanpenyelenggaraan rekam medis diRSIA THByang
terdiridarikoding,indeksing,assembling,penyimpananrekam medis,
pendistribusianrekammedisdanpelaporanrekammedis.
2.RekamMedis
Adalahketeranganbaik yang tertulismaupunterekamtentangidentitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang

1
8
 dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat”.
3.Admisssion
Adalahtempatpenerimaan/pendaftaranpasienrawatina
p.
4.Registrasi
Adalahtempatpenerimaan/pendaftaranpasienrawatjala
n.
5.Tracer
Adalahpembatasrekammedisataupenggantidarirekammedisyangsedang
dipinjam.
6.ICDX
AdalahkepanjangandariInternationalClassificationofDiseaseTen
Revision. ICD Xdigunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupunrawatinap.
7.Kartuberobat
Adalahkartuyang diberikankepadapasiendimanaisikartutersebutadaalah
nomorrekammedisdan namapasien.Kartutersebutdigunakanuntuk
mempermudahpencariankembalirekammedispasienyangakanberobat.

D.LandasanHukum
Instalasi RekamMedis di RSIA THBadalah merupakan
bagianyangharusterselenggarasesuaidengan:
1. Undang-undangTenagaKesehatanpasal2(LembaranNegaraTahun1963
No.78).
2.PeraturanPemerintahNo.10 tahun1966tentangwajibsimpanrahasia
kedokteran.
3. PeraturanPemerintahNo.32tahun1996tentangtenagarekammedis.
4. SuratKeputusan MenkesRINo.034/BIRHUP/1972.
Adakejelasanbagi rumahsakitmenyangkut
kewajibanuntukmenyelenggarakan rekammedis dengan kegiatannya
1
0
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,meliputi
membuat rekam medisberdasarkan ketentuan yangtelah
ditetapkan,sertamerawatstatistikyangtelahuptodate.
Melaluiperaturan-

1
1
 peraturantentangrekam medis, diharapkanrumahsakitdapat
menyelenggarakanrekammedisberjalansebagaimanayangdiharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis
merupakan landasanhukum yang harus dipedomani bagi semua
tenaga
medisdanparamedissertatenagakesehatanlainnyayangterlibatdi dalam
penyelenggaraanrekammedis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan
PenyelenggaraanRekamMedisdiRumahSa
kit.
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
TindakanMedi
s.
Instalasi Rekam Medis RSIA THBmemiliki beberapa
kebijakansebagaiberikut:

1. SetiappasienRSIA THBmemilikisatunomorrekammedis.
2. Penyimpanan rekammedis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan dalamsatutempat.
3. Setiap pasienyang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan
Pasien(Resume
).
4. Kegiatanpelayananmedisdilaksanakandenganmembuatsensusharian.
5.

Seluruhpelayanandokumenrekammedisdilaksanakanolehpetugasrek
am medis.
6. SetiappasienyangmasukkeRSIA THBdientrymelaluiAdmission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasiendanuntukkepentingan
1
2
 lainharussesuai aturan dan
peminjamanmenggunakanbonpeminjaman.
8. KaurRawatInapbertanggungjawabataskembalinyaberkasrekammedis
pasienrawatinapyangkeluarperawatandalamwaktutidaklebihdari2
x24 jam.
9. Semuaprofesitenagakesehatanyangmemberikanpelayanankepadapasien
diwajibkan menulisseluruhpelayananyangdiberikan
padalembarrekam medisyangsudahditentukan, dilengkapidengan
tandatangan/paraf dan inisialnama.

1
3
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab
atas pengembaliandanpendistribusianberkasrekammedis.

11. Berkas rekammedis yang telahdikembalikan keInstalasi Rekam

Medis yangbelumlengkap,wajibdilengkapioleh
profesitenagakesehatanyang bersangkutan.
12. InstalasiRekamMedisbertanggungjawabataslaporanberkalayangtelah
ditetapkan,baikuntukkepentinganeksternalmaupuninternal.
13. Seluruh hasilpemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan
pada lembarrekammedisyangtelahditetapkan.
14. Instalasi RekamMedis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi
kegiatanpelayanandanindikatorrumahsakityangtelahditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi RekamMedis RSIA THBmenerima kegiatan magang
mahasiswaterkait.
17. Bagipasienyangmemerlukan datarekammedis,dapatdiberikanresume
atauringkasanperawatanpasien,hasilpemeriksaandan
riwayatpelayanan yangtelahdiberikan.

1.AspekPersyaratanHukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(PERMENKES749a/89)yaitu
:
1.Rekammedistidakditulis denganpensil.
2.Tidakadapenghapusan.
3.Coretan,ralatansesuaidenganprosedur,tanggaldantandatangan.
4.Tulisanjelas,terbaca.
5.Adatandatangandannamapetugas.
1
4
6.Adatanggaldanwaktupemeriksaantindakan.
7.Adalembarpersetujuantindakan.

1
5
 DansesuaidenganPERMENKES
No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan
Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medisdiRSIA THBadalah:
1.Dokter umum, dokterspesialis,doktergigi,dandokterspesialis yang
melayanipasiendiRSIA THB.
2.DoktertamuyangmerawatpasiendiRSIA THB.
3.Residenyangsedangmelakukankepaniteraanklinik
4.Tenagaparamedisperawatandan
nonperawatanyangterlibatlangsung
dalampelayananantaralain;Perawat,PerawatGigi,Bidan,Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis,RekamMedis,RekamMedisdanlainsebagainya.
5.Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepadapasien yang mengisi rekam medis
adalah dokteryangditunjukolehDirekturRSIA THB.

2.PemilikanRekamMedis
Penentuan pemilikanRekam Medis seringdiperdebatkan di
lingkungan rumah sakit. Paradokter seringmembawa berkas rekam
medis karenamerasaberwenangpenuhataspasiennya,sementaraitu
petugasrekam medis berkerasmempertahankanberkasrekam medisdi
lingkungankerjanya.
Dilainpihakpasienseringmemaksauntukmembawa/membaca
berkasyang memuatriwayat sakitnya.
Akibatnyatimbulpertanyaantentang pemilikansah rekammedis.
Secara hukumtidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasienolehrumahsakit.
Rumahsakitsebagaipemiliksegalacatatanyangada dirumah
sakit,termasuk rekam medis. Halinimengingat karenacatatan- catatan
1
6
yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadibuktidokumentasi tersebut adalah sebagai
tandabukti rumah
sakitterhadapsegalausahanyadalammenyembuhkanpasien.Isi rekam
medis
menunjukkanpulabaikburuknyaupayapenyembuhanyangdilakukaninsta
nsi

1
7
pelayanankesehatantersebut.
Beberapahalyangperlumendapatperhatian bagipara
petugaspelayanankesehatanyang terlibatpadapelayanankesehatan
kepadapasien.:
1.Tidakdiperkenankan untukmembawaberkasrekammediskeluardari
instansipelayanankesehatan,kecualiatas izin pimpinandandengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang
peraturannya digariskanolehPimpinanRSIA THB.
2.Petugas RekamMedis antara lainbertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu
dapat dibutuhkanolehpasien..
3.Petugasiniharusbetul-betulmenjagaagarberkastersebuttersimpandan
tertatadenganbaikdanterlindungdarikemungkinan
pencurianberkas ataupembocoranisiberkasrekammedis.
4.ItulahsebabnyamakaPetugasRekamMedisharus
menghayatiberbagai peraturan mengenaiprosedur penyelesaian
pengisian berkas bagipara
aparatpelayanankesehatanmaupuntatacara
pengolahanberkassecara terperinci,yang
kesemuanyadilakukandemimenjagaagarberkasrekam medis
dapatmemberikanperlindunganhukumbagirumahsakit,petugas
pelayanankesehatanmaupunpasien.
Dalamkaitanini bolehataupuntidaknyapasienmengertiakanisi
daripadarekammedisadalahamattergantungpada
kesanggupanpasienuntuk
mendengarinformasimengenaipenyakitnyayang dijelaskanoleh
dokteryang merawatnya.
Halinitidakberartibahwapasiendiperkenankan untukmembawa
berkasnyapulang.
Resumepasienyangdikeluarkanolehdokterrumahsakit sertaditeruskan
1
8
kepadadokterrujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokterrujukanmenghendakiinformasimengenaipenyakitpasienyang
lebih terperinci makapihakrumah sakit diperkenankan
untukmemfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokterrujukantersebut.
Harus diingatbahwaRumahSakitwajib
memegangberkasasli,kecualiuntukresepobatpasien.

1
9
 Dengan adanyaminat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi,
polisi,pengadilandanlainsebagainyaterhadaprekammedisseorangpasien
maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertianumumdisinibukanlah dalam artibebas
dibacamasyarakat,karena
walaupunbagaimanarekammedishanyadapatdikeluarkanbagi berbagai
maksud/kepentinganberdasarkanotoritaspemerintah/badanyang
berwenang yangsecarahukumdapatdipertanggungjawabkan.
Bilamanaperaturansecara khususbelumadamakaperihalpenyiaranatau
penerusaninformasikepada pasien, dokter,oranglainyangditunjuk
adalahbersifatadministratif, pihak
RumahSakitakanmemperhatikanberbagaifaktoryang terlibatsebelum
menjawabpermohonanpasienatau
pihaklainnyauntukmelihatberkasrekam medis. Dalam hal ini Rumah
Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukumsehinggakarenanyaberupayauntukmenjagaagar
jangansampaiterjadi orang
yangtidakberwenangdapatmemperolehinformasiyangterdapatdalam
rekammedispasien.
Pengamananharusdimulaisejakpasienmasuk,selama
pasiendirawatdansesudahpasienpulang.

3.KerahasiaanRekamMedis
Secaraumumtelahdisadaribahwainformasiyang
didapatdarirekam medis sifatnyarahasia. Tetapi kalaudianalisa, konsep
kerahasiaan ini,akan ditemuibanyakpengecualian.Yang
menjadimasalahdisiniialah ”Bagisiapa rekam medis itudirahasiakan
dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.Informasidi
dalamrekammedisbersifatrahasiakarenahalini 2
0
menjelaskanhubunganyangkhususantarapasiendan dokteryangwajib
dilindungidaripembocoransesuaidengankodeetikkedokterandanperatur
an perundanganyangberlaku.
Padadasarnyainformasiyangbersumberdarirekammedisada dua
kategori:
1.Informasiyangmengandungnilaikerahasiaan.
2.Informasiyangtidakmengandungnilaikerahasiaan.

2
1
Informasiyangmengandungnilaikerahasiaa
n:
Yaitu laporanataucatatanyangterdapatdalam berkasrekam
medis sebagai hasilpemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. Informasi initidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,karenamenyangkutindividu
langsungsi pasien. Walaupun begitu perludiketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepadapasienmaupunkeluarganyaolehorangrumahsakitselain
dokteryang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan
kepadapasien/keluargamenjaditanggungjawabdokter
danpasien,pihaklain tidakmemilikihaksamasekali.
Informasiyangtidakmengandungnilaikerahasiaa
n:
Jenisinformasiyang
dimaksuddisiniadalahperihalidentitas(nama, alamat,danlain-lain)serta
infomasilainyangtidakmengandungnilaimedis.
Informasijenisiniterdapatdalam
lembaranpalingdepanberkasrekammedis rawat jalan maupun rawat
nginap(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
RingkasanMasukdanKeluar). Namunsekalilagiperlu
diingatbahwakarena diagnosaakhirpasienmengandungnilaimedis
makalembarantersebut tetaptidakbolehdisiarkan kepadapihak-
pihakyangtidakberwenang. Walaupun begitu petugastenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun
petugasRumahSakitlainnyaharusberhati-hati
bahwaadakalanyaidentitas pasienpundianggapperludisembunyikan
daripemberitaan,misalnyaapabila pasientersebutadalah
orangterpandangdimasyarakatataupunapabila pasien
adalahseorangtanggunganpolisi(buronan). Halini semata-
2
2
matadilakukakan demi ketenangansipasiendandemitertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihakyang
mungkinbnermaksudmengganggu. Olehkaenaitu
dimanapunpetugasitu
berdinastetapharusmemilikikewaspadaanyangtinggi
agarterhindardarikemungkinantuntutankepengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu
sumberinformasiyangmenyangkutrekammedispasien dapatdilihatpada
PeraturanPemerintahNo.10 tahun1966yaitumengenai
“WajibSimpanRahasiaKedokteran”.DenganadanyaPeraturanPemerinta
h
itumakasiapapunyangbekerjadirumahsakit,khususnyabagimerekayang

2
3
 berhubungan dengandata rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal1:
Yang dimaksuddengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahuiolehorang-orangtersebutdalampasal3
padawaktuatauselama melakukanpekerjaannya
dalamlapangankedokteran.
Pasal3
:
Yangdiwajibkanmenyimpanrahasiayangdimaksuddalampasal1ial
ah:
a. Tenagakesehatanmenurutpasal2Undang-undang
TenagaKesehatan
(LembaranNegaraTh.1963No.78)
b.Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan,pengobatandan/atau perawatan&
oranglainyang ditetapkanolehMenteriKesehatan.

4.PersetujuanTindakanMedis(InformedConsent)
Sesuaidengan PERMENKESNo:575/MEN.KES/PER/IX/1989
tentangPersetujuanTindakanMedis.
PersetujuanTindakanMedik/InformedConsentadalah:
Persetujuan yangdiberikan olehpasienataukeluarganya
atasdasar penjelasanmengenaitindakanmedisyang
akandilakukanterhadappasien tersebut. Tindakan medikadalah suatu
tindakan yang dilakukan terhadap pasienberupadiagnostik
atauterapeutik. Semuatindakan medisyangakan dilakukan terhadap
pasien harusmendapat persetujuan. Persetujuan
dapatdiberikansecaratertulismaupunlisan.
Setiappasienyangmendapat pelayanandirumah sakitmempunyai

2
4
hakuntukmemperolehataumenolakpengobatan.Bilapasiendalamperwali
an
makawalilahyangmengatasnamakankeputusanhaktersebutpadapasien.
Di RSIA THBhal mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yanglazim dikenal dengan
persetujuan meliputi:

2
5
- Persetujuan langsung, berartipasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatanyangditawarkanpihakrumahsakit.
Persetujuandapatdalam bentuklisanatautulisan.
- Persetujuansecarataklangsung.
Tindakan pengobatandilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuanmengingatancamanterhadapnyawapasien.
Selainkedua jenispersetujuandi atasterdapatpulasuatujenis
persetujuankhususdalamhalmana pasien/wali wajibmencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatuinformasi terhadap
apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamanasuatutindakandiambil. Persetujuanini
dikenaldenganistilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau
akanmenjalaniprosedurpembedahantertentu.
Pemberianpersetujuanatau penolakanterhadapperlakuanyang
akandiambiltersebutmenjadibuktiyang
syahbagirumahsakit,pasien,dandokter.
Demimenjagakemungkinan-kemungkinan yangakantimbul-timbul
makapihakRumahSakitmelakukanduakalipengambilanpersetujuan(apa
bila ternyatakemudianadatindakankhusus)yaitu:
a. Disaat pasienakan dirawat :Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapatpenjelasandari petugaspenerimapasienditempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuandisini adalah untuk
pemberi persetujuan dalam
pelaksanaanprosedurdiagnostik,pelayananrutinrumahsakitdan
pengobatanmedisumum.
b.Persetujuan khusus(Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakanmedisdiluarprosedura.
diatasmisalnyapembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada pasal3bahwasetiaptindakan 2
medikyangmengandung resiko
6
tinggiharus denganpersetujuantertulisyang
ditandatanganiolehyangberhakmemberikan persetujuan.
Danpadapasal4
disebutkaninformasitentangtindakanmedikharus
diberikankepadapasien,baikdimintamaupuntidakdiminta.

2
7
 Dokteryangmenanganipasienharus menjelaskanhal-
halyangakan dilakukannya secarajelas.
Dalamhalini,dokterjangansekali-kalimemberi garansi kesembuhan
pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntunganyang
diharapkansehinggapasien dapatberpikirdanmenetapkan keputusannya.
Dokterdapatmemintapersetujuankepadasuami/isteripasien
,apabilapasienkarenamempengaruhi
fungsiseksualataureproduksipasien
atautindakan yangdapat mengakibatkan kematian janindalam
kandungan. Keputusaninidiambilsebagaiupaya
hubungankemanusiaandantidak mutlak untukmengobatipasien.
Dalammasalahpersetujuanini rumahsakitseringmenghadapi
permasalahansepertiuntukkasus otopsidanadopsi. Pada
dasarnyaotorisasi
untukotopsi,adopsiadalahsamasepertiuntukoperasi/pembedahan.
Dalam halinirumahsakitharusbetul-betulterjaminkeselamatannya
melaluibukti- buktitandatangandariorang-orang yangberhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintahotopsi.
Perintahpelaksanaanotopsidapatditinjaudalam
duakejadian:
a.
Otopsiataspermintaankeluargapasien,dimanadidalamnyaterdapattan
da tangankeluargapasien
b.Otopsiataspermintaanpolisiuntukpembuktia
n
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwajenasah tidakdiambil
keluarga dan lain
sebagainyaharussenantiasadikuatkanolehtandatangandari
berbagaipihak termasukdidalamnyasaksiI,IIsesuaidenganproseduryang
2
8
berlaku.Dalam
kaitaniniselaininstansikamarjenasahmakadalamberkasrekammedispun
jugaharusmemiliki dasarpenguat dalam bentukformulir persetujuan
yang telah
ditandatanganiolehpihakpihakyangbersangkutantersebut.Dalamhal
kasusadopsipihak-pihak yangbersangkutan harusbenar-
benarbertanggung jawabuntuksegeramenandatanganiformularyatau
keteranganadopsi. Pihak rumahsakitharus
melibatkanunsursaksisebagaipenguatdisampingadanya
pernyataanresmisecaratertulisdaripihakyangmenerima.
Dalamhalmana seoranganaktidakdiambilolehkeluarganya
makapihakrumahsakitdapat

2
9
 meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang
dan dianggapsaholehnegara. Segalakorespondensiyangterjadidalamhal
adopsi harusamatdijagakerahasiaannya.
PihakInstalasiRekamMedisharusdapat menjamin bahwaberkasnya
telahlengkap. Bilamana dirasakanperluuntuk
menyendirikanlaporanadopsidari berkaspencatatanpasienmakaKepala
InstalasiRekamMedis
dapatmengambilkebijaksanaantersebutdanmemberi
kodetertentudalamberkasrekammedispasientersebut. Selanjutnyasurat
adopsitersebutdisimpandalamtempatkhususyangterkuncidanaman.

5.PemberianInformasiKepadaOrang/BadanYangMendapatKuasa
Berbicaratentang pemberianinformasi,kadang-kadang
membingungkanbagiseorangpetugas rekammedis, karenaharus
mempertimbangkan setiapsituasi bagi pengungkapan suatu informasi
dari rekammedis. Permintaan terhadapinformasi
inibanyakdatangdaripihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti
: asuransi, perusahaan yang
pegawainyamendapatkanperawatandirumahsakit,danlain-lain.
Disamping itu
pasiendankeluarganya,dokterdanstafmedis,dokterdanrumahsakitlain
yangturutmerawatseorangpasien,lembagapemerintahandanbadan-
badan lainjugaseringmemintainformasitersebut. Meskipunkerahasiaan
menjadifaktorterpentingdalampengelolaan
rekammedis,akantetapiharusdiingat
bahwahaltersebutbukanlahfaktorsatu-satunyayang menjadidasar
kebijaksanaandalampemberianinformasi.
Halyangsamapentingnyaadalah dapatselalumenjaga/memelihara
hubunganbaikdenganmasyarakat. Oleh

2
0
karenaituperluadanyaketentuan-ketentuan
yangwajardansenantiasadijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukantuntutanlebihjauhkepadarumahsakit.
Seorangpasiendapatmemberikan persetujuanuntukmemeriksa isi
rekammedisnyadenganmemberisuratkuasa.Orang-orang
yangmembawa suratkuasa
iniharusmenunjukkantandapengenal(identitas)yang syahkepada
pimpinanrumahsakit,sebelummereka diijinkanmenelitiisi rekam
medisyang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta
informasi rahasia tentangseorangpasien.Apabilatidakadaundang-
undang yangmenetapkan

2
1
haksatu
badanpemerintahuntukmenerimainformasitentangpasien,mereka hanya
dapatmemperolehinformasiataspersetujuandari pasienyang
bersangkutan sebagaimana yangberlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi
patokanyangperludanharussenantiasadiingatolehpetugasrekammedis
adalah:“Suratpersetujuanuntukmemberikaninformasiyangditandatanga
ni oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu
diperlukan, untuk setiap pemberianinformasidarirekam
medis,terutamadalamkeadaan belumadanyaperaturanperundangan
yangmengatur haktersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidangasuransi, diantaranya adaasuransi
sakit,kecelakaan, pengobatan asuransi tenagakerja danlain-lain.
Untukdapatmembayarklaimasuransidaripemegangpolisnya perusahaan
asuransiterlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat
dalamrekam medisseorangpasienselamamendapatpertolongan
perawatandirumah sakit. Informasi inihanyadapatdiberikan
apabilaada suratkuasa/persetujuantertulisyang
ditandatanganiolehpasienyang bersangkutan. Dengan
meningkatkankesadaran masyarakat untuk menggunakan jasaasuransi
sehingga makin banyakjumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikanperlindunganmaksimumkepadapasiendan
mempercepatwaktu pengisiannyaoleh petugasrumahsakit.
Untukmelengkapipersyaratanbahwa
suratkuasa/persetujuanharusditandatanganioleh
yangbersangkutan,Rumah Sakit menyediakanformulirsurat kuasa,
dengandemikiantanda tangandapat
diperolehpadasaatpasientersebutmasukdirawat.
2
2
 Pimpinan rumahsakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur
pemberian informasiyang berasaldarirekammedisitu.Peraturan-
peraturantersebut disebarluaskan kedalam lingkungan kerjarumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam
Medisuntukmemintainformasiyangberkaitandenganrekammedis.
Ketentuan-ketentuan berikutsecaraumumdapatdijadikanpedoman
kecualijikaadaketentuan-ketentuan khususyangditetapkan
olehperaturan perundanganyangberlaku.

2
3
Ketentuan-ketentuanyangdimaksudialah:
1. Setiapinformasiyangbersifatmedisyang
dimilikiRumahSakittidakboleh
disebarkanolehpegawaiRumahSakit,kecualibila
pimpinanRumahSakit mengijinkan.
2. Rumah Sakittidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengancarayang
dapatmembahayakankepentinganpasien,kecuali jika rumahsakit
sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perluuntukmelindungidirinyaataumewakilinya.
3. Para asistendan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasidenganInstalasiRekamMedisdengancatatanyang ada
hubungandenganpekerjaannya.Andaikataada keragu-
raguandipihakstaf rekammedis,makapersetujuan
masukketempatrekammedisituboleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinanrekam medis tidakboleh
dibuattanpapersetujuankhususdarikepalaInstalasiRekamMedis,yang
akanbermusyawarahdenganpimpinanrumahsakitjika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpunboleh memberikan informasi lisan atau
tertulis dari pihakpimpinanrumahsakit(perkecualian:
mengadakandiskusimengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang
mempunyaikepentinganyangsyah).
4. Doktertidakbolehmemberikanpersetujuankepadaperusahaan asuransi
ataubadanlainuntukmemperolehrekammedi
s.
5. Badan-badan sosialboleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabilamempunyaialasan-alasanyang
syahuntukmemperolehinformasi, namununtukdata
2
4
 medisnyatetapdiperlukansuratpersetujuandaripasien
yangbersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinyadiserahkankepadadokteryangbertugasmerawat
nya.
7.
Permohonansecaralisan,permintaaninformasisebaiknyaditolak,kare
na carapermintaanharustertulis.
8.Informasirekammedishanya dikeluarkandengansuratkuasayang
ditandatanganidandiberitanggalolehpasien(walinyajikapasienterseb
ut

2
5
 secaramentaltidakkompeten)ataukeluargaterdekatkecualijika ada
ketentuan laindalam peraturan. Surat kuasahendaklah juga
ditandatangani dandiberi tanggal olehorang yangmengeluarkan
rekam medisdandisimpandi dalamberkasrekammedistersebut.
9. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumahsakityangsyahuntukmelindungikepentinganrumahsakitdalam
hal-halyangbersangkutandengan pertanggungjawaban.
10.Informasi bolehdiberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatanganioleh pasienberdasarkanpermintaandarirumahsakit
yang menerangkanbahwasipasiensekarangdalamperawatanmereka.
11.Dokter-dokter dariluarrumahsakityangmencariketerangan mengenai
pasien dirumah sakit, harusmemiliki surat kuasa dari pasien
tersebut.
Tidakbolehseorangberanggapanbahwakarenapemohonseorangdokte
r iaseolah-olah lebihberhakuntukmemperoleh informasi
daripemohon yangbukandokter. Rumahsakit dalamhal
iniakanberusahamemberikan segalapelayanan yangpantas
kepadadokter luar,tetapi selaluberusaha
lebihmemperhatikankepentinganpasiendan rumahsakit.
12. KetentuaninitidaksajaberlakubagiInstalasiRekamMedis,tetapijuga
berlaku bagisemua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan,bangsal-bangsaldanlain-lain.
13.Rekammedisyangaslitidakbolehdibawakeluarrumahsakit,kecualibila
atas
perintahpengadilan,dengansuratkuasakhusustertulisdaripimpinan
rumahsakit.
14.Rekammedistidakbolehdiambildaritempatpenyimpananuntukdibawa
kebagian laindarirumah sakit ,kecuali jikadiperlukan untuk
transaksi dalam
kegiatanrumahsakit.Apabilamungkinrekammedisinihendaknya
2
6
 diperiksadibagiansetiapwaktudapat dikeluarkanbagimerekayang
memerlukan.
15.Dengan persetujuanpimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untukkeperluanrisetdiperbolehkan.
Merekayangbukandaristafmedis
rumahsakit,apabilainginmelakukanrisetharus
memperolehpersetujuan tertulisdari pimpinanrumahsakit.

2
7
 16.Bilasuaturekammedisdimintauntukdibawake
pengadilansegalaikhtiar hendaklahdilakukansupaya
pengadilanmenerimasalinan fotocopyrekam medis
yangdimaksud.Apabilahakimminta yangasli,tandaterimaharus
dimintadan disimpandi folder sampai rekam medis
yangaslitersebut kembali.
17.Faktabahwaseorangmajikantelahmembayaratautelahmenyetujuiuntu
k
membayar ongkosrumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan
informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulisdari pasienatauwalinyayangsyah.
Pengesahan untukmemberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggalyangditulisdidalamnya.

6.RekamMedisDiPengadilan
Penyuguhaninformasiyangdiambildari
rekammedissebagaibukti dalam suatusidang pengadilan, atau didepan
satu badan resmi lainnya,
senantiasamerupakanprosesyangwajar.Sesungguhnyabahwarekam
medis disimpandan dijagabaik-baikbukansemata-
matauntukkeperluanmedisdan administratif, tetapijugakarena isinya
sangat diperlukan oleh individudan organisasiyangsecarahukum
berhak mengetahuinya.Rekam medisiniadalah
catatankronologisyangtidak
disangsikankebenarannyatentangpertolongan, perawatan,
pengobatanseorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
2
8
penyelenggara kegiatanrumah sakit.Penyimpanan danpemeliharaan
merupakansatubagiandarikeseluruhankegiatanrumahsakit.
Sebagai satudalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalamrekammedis dapatdipakaisebagaibukti,karenarekammedisadalah
dokumenresmidalamkegiatanrumahsakit.Jikapengadilandapat
diyakinkan bahwa rekammedis itu tidak dapat disangkal kebenarannya
dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan

2
9
buktiyangmemenuhipersyaratan.Apabilasalahsatu
pihakbersengketadalam
satuacarapengadilanmenghendakipengungkapan
isirekammedisdidalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakityang menerima perintah
tersebutwajibmematuhidanmelaksanakannya.
Apabilaadakeragu-raguantentangisiperintahtersebutdapatdiminta
seorangsanksiuntukdatangdanmembawarekammedisyang dimintaatau
memberikankesaksiandi depansidang.
Apabila dimintarekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuatfotocopydarirekammedisyang
dimintadanmengirimkankepada bagian TataUsaha pengadilan. Dalam
suatukasus mungkin sebagian dari rekammedisatau
mungkinseluruhinformasidarirekammedisdipergunakan. Hakimdan
pembelabertanggungjawabuntuk mengatasisetiapperbedaan
ketentuanperundangandalamhal pembuktian.Tanggung
jawabseorangahli
rekammedisadalahberperansebagaisaksiyangobyektif.
Pihakrumahsakittidakmemperkirakansetiapsaat,rekammedisyang
manayang
akandimintaolehpengadilan.Olehkarenaitu,setiaprekammedis kita
anggapdapatsewaktu-waktudilihat/diperlukanuntukkeperluan
pemeriksaan olehhakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadapsemua rekammedispasienyang
telahkeluardarirumahsakitharusdilakukananalisa kuantitatif
secaraseksama. Setiapisian/tulisandidalam rekammedisyang
dihapus,tanpaparaf,dansetiap isianyangtidak
ditandatanganiataupuntidak

3
0
sesuaidenganketentuanrumahsakitharusditolakdan
dikembalikkankepada pihak yang
bersangkutanuntukdiperbaiki/dilengkapi. Kedudukankepala
InstalasiRekamMedismemberikantanggungjawab /
kepercayaankhususdi rumahsakit,dengandemikianharussenantiasa
menjagaagarrekammedis semuanya benar-benar lengkap. Materi
yangbukan bersifat medis harus ditinggalapabila rekammedis
dimintauntukkeperluanpengadilan,kecualijika diminta.

3
1
 BABII
STANDARKETENAGAAN

A. KualifikasiSumberDayaManusia
Dalamupayamempersiapkantenagarekammedisyanghandal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan
sumber daya manusiayangtepatbagiorganisasi.
Atas dasartersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasidanmenyiapkanperputaranorangkedalam,di
dalamdankeluar organisasi.Tujuannyaadalahmendayagunakansumber-
sumbertersebut seefektif mungkinsehinggapada waktu yangtepatdapat
disediakansejumlahorangyang sesuaidenganpersyaratanjabatan.
Perencanaan bertujuanuntuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuanoganisasidalam
mencapaisasarannyamelaluistrategipengembangan kontribusi.
Adapunkualifikasi sumberdayamanusiadiInstalasi Rekam Medis
RoyalProgressadalahsebagaiberikut:

3
2
 TabelKualifikasiSDMInstalasiRekamMedisRSIA THB

NAMAJABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL&INFORMA
DIBUTUHKA
L N
Ka.InstalasiRekamMedis DIIIRekamMedis 1
(PelatihanICD 10+ Pelatihan
Pelaporan RS+ Pengalaman
Kerjaminimal5tahun)
PenanggungjawabAdmissionDan DIIIRekamMedis / 1
Registrasi SLTAPlus
(Pengalamanminimal2
tahun+
PenanggungjawabManagemen DIIIRekamMedis / 1
RekamMedis SLTAPlus
(Pengalamanminimal2
tahun+
StafAdmission DIIIRekamMedis/SLTAPlus 5
(PelatihanCustomerService)
StafRegistrasi DIIIRekamMedis/SLTAPlus 6
(PelatihanCustomerService)
StafAssemblingdanIndeksKode DIIIRekamMedis/SLTAPlus 1
Penyakit (PelatihanICD10)
StafPenyimpanandanDistribusi DIIIRekamMedis/SLTAPlus 2
BerkasRM (PelatihanRekamMedis)
StafStatistikdanPelaporanRumah DIIIRekamMedis/SLTAPlus 1
Sakit (PelatihanPelaporanRS)
Jumla 18
h

27
B. DistribusiKetenagaan
SDMinstalasirekammedisRSIA THBberjumlah18orang dan
sesuaidengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi
2 bagianyaituManagemenRekamMedis danRegistrasiDanAdmission.
Instalasi rekammedis RSIA THBdikepalai oleh seorang
kepalainstalasidenganpendidikanD3
RekamMedisyangsudahberpengalaman minimal5
tahun,danbersertifikat.AdapaunpendistribusianSDMinstalasirekam
medisadalahsebagaiberikut:
1.
ManagemenRekamMedis
Managemenrekammedisterbagimenjadibeberapakegiatanyaitu:
a. Assembling,IndeksKodePenyakit
b.PenyimpananDanPendistribusianrekamMed
is c. Statistikdanpelaporan

TabelDistribusiSDMmanagemenrekammedis

NAMAJABATAN KUALIFIKASI Waktu JM

Kerja L
FORMAL&INFORM
SD
DIIIRekamMedis(Pengala
AL
PJ.Managemen
manminimal2tahun+Pelati 2Shift 1
RekamMedis
hanCustomerService)
StafAssemblingdan DIIIRekamMedis/SLTAPl
us 2Shift 2
IndeksKodePenyaki
t (PelatihanICD1
StafPenyimpananda DIIIRekamMedis/SLTAPl
us 2Shift 2
n
DistribusiBerkasR (PelatihanRekamMe
StafStatistikda DIIIRekamMedis/SLTAPl 1
us 2Shift
n
PelaporanRumahSa (PelatihanPelaporan
Jumla 6
h

2
8
 2. RegistrasiDanAdmission

TabelDistribusiSDMAdmissionDanRegistrasi

NAMAJABATAN KUALIFIKASI Waktu JM

Kerja L
FORMAL&INFORM
SD
Pj.AdmissionDan DIIIRekamMedis/SLTAPlus
Registras (Pengalamanminimal2tahun+ 2Shift 1
i PelatihanCustomerService

StafAdmission DIIIRekamMedis/SLTAPlus
3Shift 5
(PelatihanCustomerServic
e)
StafRegistrasi DIIIRekamMedis/SLTAPlus
2Shift 6
(PelatihanCustomerServic
e)
Jumla 12
h

2
9
 BABIII
STANDAR FASILITAS

A. DenahRuangInstalasiRekamMedis

KACA
KAC
A

3
0
 B. StandarFasilitasInstalasiRekamMedis
1. DaftarInventarisPeralatandiManagemenRekamMedis

No NamaAla Jumlah Keterang

t an
1set10rak(alba)
1set12rak(alba)
1 Roll'opack 4set
1set14rak(alba)
1set8 rak(alba,biasa)
2 Rakbesibaut 2set Rakitansendiri
3 Lemarikayu1pintu 4buah
4 Lemarikayu3pintu 2buah
5 Fillingcabinet 1set LION4 laci
6 MejaKerja 5buah 3untukcomputer,2mejakerja
7 Lemari3 lacialasprinter 1buah
8 Kursiputarberoda 5buah Joy
9 KursiLipat 1buah Chitose
10 KursiPalstik 2buah
*2Pentium4
11 Komputer 3set MonitorLG
*1Acer
12 PrinterLQ-1050+ 2buah EPSON
13 PhotoPolaroid 1buah Polaroid
14 BukuICD.X 1set WHO
15 BukuICOPIM 1buku WHO
16 AC 1buah Daikin
17 Telpon 2buah 1Samsung
1panasonic
18 Keranjangbajuplastik 4buah
19 Keranjangbelanja 1buah
20 JamDinding 1buah Seiko
21 Whiteboard 2buah Uk.2x1,5m*Uk.90x30cm
22 Penghapusboard 1buah
23 TanggauntukambilRM 1buah
24 TraserpetunjukRM 200buah Warnamerah

Kebersihan&RumahTangg
1 PelLantai 1buah
2 Dispenser 1buah Miyako

3
1
 AT Jumlah Keterangan
K
1 MesinKetik 1buah
2 TempatIsolasi 1buah
3 Perfurator 1buah
4 Kalkulator 1buah
5 Steples/Hecter 2buah 1Besar,2Kecil
6 Rautan 1buah
7 Stempel 3buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1buah Joyk
9 Gunting 1buah
10 Penggarisplastik 1buah

2. DaftarInventarisPeralatandiAdmissionDanRegistrasi

No NamaAla Jumlah Keterang

t an
1 Lemaritemplekayu 4set Admission
2 Komputer 2set Admission
3 Komputer 3set RegistrasiLantai1
4 Komputer 2set RegistrasiLantai3
5 Fillingcabinet 1set LION4 laci
6 Kursiputarberoda 2buah Admission
7 Kursiputarberoda 3buah RegistrasiLantai1
8 Kursiputarberoda 3buah RegistrasiLantai3
9 Kursitamu 3buah Admission
10 Telpon 2buah Admission
11 Telpon 2buah RegistrasiLantai1
12 Telpon 3buah RegistrasiLantai3
AT Jumlah Keterangan
K
1 TempatIsolasi 1buah Admission
2 TempatIsolasi 1buah RegistrasiLantai3
3 PerfuratorBesar 2buah Admission
4 PerfuratorKecil 1buah Admission
5 PerfuratorKecil 1buah RegistrasiLantai1
6 PerfuratorKecil 1buah RegistrasiLantai3
7 Kalkulator 1buah Admission
8 Steples/Hecter 2buah 1Besar,2Kecil(Admission)
9 Steples/HecterKecil 1buah RegistrasiLantai1
10 Steples/HecterKecil 1buah RegistrasiLantai3
32
11 Stempel 2buah Admission2buat
12 Stempel 1buah Registrasi1buah
13 Cutter 1buah Admission1
14 Cutter 1buah Registrasi2
15 Gunting 1buah Admission1
16 Gunting 1buah Registrasi2
17 Penggarisplastik 1buah Admission1
18 Penggarisplastik 1buah Registrasi2

33
 BABIV
TATALAKSANAPELAYANAN

Tatacarapenerimaan pasienyangakanberobatkepoliklinikataupunyang
akandirawatadalahsebagiandarisistemprosedurpelayananRSIA THB. Dapat
dikatakanbahwadisinilahpelayananpertamakaliyangditerimaolehseorangpasie
n saattiba
dirumahsakit,makatidaklahberlebihanbiladikatakanbahwadidalamtata
carapenerimaaninilahseorangpasienmendapatkankesanbaikataupuntidakbaik
daripelayanan rumahsakit.Tatacaramelayani pasiendapatdinilaibaikbilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggungjawab.
Dilihat darisegi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi:
1. Pasienyangdapatmenunggu
-Pasienberobatjalanyangdatangdenganperjanjian.
-Pasienyangdatangtidakdalamkeadaangawat.
2. Pasienyangharussegeraditolong(pasiengawatdarurat).
Sedangmenurutjeniskedatangannyapasiendapatdibedakanmenjadi:
1.Pasienbaru:adalahpasienyangbarupertamakalidatangkeRSuntukkeperluan
berobat.
2.Pasien lama: adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluanberobat.
KedatanganpasienkeRSdapatterjadikarena:
a. DikirimolehdokterpraktekdiluarRS
b. Dikirim olehRumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datangataskemauansendiri.

3
4
A. PelayananPendaftaranRawatJalan(Registrasi)
a.Pasienbaru
Setiappasienbaruditerimadi
registrasidanakandiwawancaraioleh petugas gunamendapatkan data
identitas yangakan ditulis diberkas rekam medis
dandientrypadakomputer.
Setiappasienbaruakanmemperoleh nomorpasienyangjugaakan
dicetakpadakartupasienataukartuEmboser sebagaikartupengenal, yang
harusdibawapadasetiapkunjunganberikutnyadi RSIA THB,baik
sebagaipasienberobatjalanmaupunsebagaipasienrawatinap.
Pasienbaru
denganberkasrekammedisnyaakandikirimkepoliklinik sesuai
denganyang dikehendaki pasien. Setelah mendapatpelayanan yang
cukupdaripoliklinik,adabeberapakemungkinandarisetiappasien:
Pasienbolehlangsungpulang.

Pasiendiberikartuperjanjianolehpetugaspoliklinikuntukdatangkemb
ali padaharidantanggalyangtelahditetapkan.
Kepadapasienyangdiminta
datangkembali,haruslaporkembalikeAdmission.
Pasiendirujuk/dikirimkerumahsakitlain.
Pasienharusdirawat.
Untukpasienyang harusdirawat,dokteryangmerujukmembuat
rujukanberisialasanpasien harusdirawatinap,bisa
berupadiagnosa,tindakan medis, ataupuntindakan penunjang lainnya.
Jikapasien yangharusdirawat
rekammedisnyaakandikirimkeruangperawatan.

b.Pasienlama

3
5
 Pasien lamadatang ke Admission dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan
tujuan berobat. Pasieninidapatdibedakan:
Pasienyangdatangdenganperjanjian
Pasienyangdatangtidakdenganperjanjian(ataskemauansendiri)
Baikpasiendenganperjanjianmaupunpasienyangdatangtanpaperjanjian,
akanmendapatpelayanandiregistrasi.

3
6
 Pasien datang
denganperjanjianakanlangsungdipersilahkanmenuju
poliklinikyangdimaksudkarenarekammedisnyatelahdisiapkanolehpetug
as.
Pasien yangdatangtidakdengan perjanjian (ataskemauan sendiri),
setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
pasien dipersilahkanmenunggupoliklinikyang
dimaksud,sementararekam medisnya dimintakan oleh petugas
registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis.
Setelahrekammedisnyadikirimkepoliklinik,pasienakanmendapat
pelayanandipoliklinikdimaksud.

c.PasienDaruratGawat
Berbeda denganprosedur pelayanan pasien baru dan pasien
lama yangbiasa,disini pasienditolongterlebihdahulubarupenyelesaian
administrasinya,meliputipendaftaranpasienbaik
barumaupunulangseperti pasien datang tidakdengan perjanjian. Di
RSIA THBpendaftaran
pasiendaruratgawatdilakukandiregistrasiuntukpasienbaru
maupunpasien lama. Setelah mendapatpelayanan yangcukup,
adabeberapa kemungkinan darisetiappasien:
-
Pasienbisalangsungpulang.
-
Pasiendirujuk/dikirimkerumahsakitlain.
-Pasienharusdirawat.
a)Pasienyangsudahdiseleksidanmembawasuratpengantaruntukdirawat
dapatlangsungdibawakeruanganperawatanatauke
ruangpenampungan
sementarasambilmenunggutempattidurkosongdariruangperawatan.

3
7
b)Jika pasiensudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam
medis
mendatangipasien/keluargauntukmendapatkanidentitasselengkapny
a.
c)Petugas rekammedis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahuiapakahpasienpernahdirawat/berobatdiRSIA THB.
d)Bagi pasienyang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera
dikirimkeruangperawatanyangbersangkutandantetapmemakainomor
yangtelahdimilikinya.
e)BagipasienyangbelumpernahdirawatatauberobatdiRSIA THB
makadiberikannomorrekammedisbaru.

3
8
B. PelayananPendaftaranRawatInap(Admission)
Penerimaanpasienrawatinap dilakukandi Admission.Tata cara
penerimaan pasienrawatinapharuswajarsesuaidengankeperluannya.
Pasien yangmemerlukanperawatan,dapatdibagimenjadi3 kelompokyaitu:
-Pasien yangtidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambahpenyakitnya.
-Pasienyangurgen, tetapitidak
daruratgawat,dapatdimasukkankedalamdaftar tunggu.
-Pasiengawatdarurat(emergency),langsungdirawat.
Pembinaan danpelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baikmenciptakantanggapanyangbaik daripasien-
pasienyangbarumasuk, menjamin kelancarandankelengkapan catatan-
catatan sertamenghemat waktu dantenaga.
Untuklancarnyaprosespenerimaanpasien4halberikutiniperlu
diperhatikan,yaitu:
Petugasyangkompeten.
Carapenerimaanpasienyangtegasdanjelas(clearcut).
Ruangkerjayangmenyenangkan.
Lokasiyangtepat daribagianpenerimaanpasien.
Untukmemperlancartugas-
tugasbagianlainyangerathubungannya
denganprosespenerimaanpasien,aturanpenerimaanpasienperluditetapkan.
Aturanyangbaikharusmemenuhihal-halberikut:
 Bagianpenerimaanpasienbertanggungjawabsepenuhnyamengenaipencatatan
seluruh informasiyangberkenaan dengan diterimanya seorang pasien di
RSIA THB.
 Bagianpenerimaanpasienharussegeramemberitahukan bagian-bagianlain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasienuntukdirawat.

3
9
 Semuabagianharus
memberitahukanbagianpenerimaanpasien,apabilaseorang
pasiendiijinkanmeninggalkanrumahsakit.
 Membuatcatatanyanglengkap,terbacadan
seragamharusdisimpanolehsemua bagianselamapasiendirawat.

4
0
 Instruksiyang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam prosespenerimaandanpemulanganpasien.
KetentuanUmumPenerimaanPasienRawatNginap
 Semuapasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitasyangmemadaitersediadapatditerimadiRSIA THB.
 Sedapatmungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang
telah ditetapkan,kecualiuntukkasusgawatdaruratdapatditerimasetiapsaat.
 Tanpadiagnosayangtercantum dalamsuratpermintaan
dirawat,pasientidak dapatditerima.
 Sedapatmungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya(apabiladilakukan)dilaksanakansebelumpasiendirawat.
 Pasiendapatditerima,apabila:
- Ada suratrekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawatpasiendirumahsakit.
-
Dikirimolehdokterpoliklinik.
- DikirimolehdokterInstalasiGawatDarurat.
-
Pasiendaruratgawatperludiprioritaskan.
Prosedurpasienuntukmasukuntukdirawat
1.Pasienyangsudahmemenuhisyaratatauperaturanuntukdirawat,setiapsaat
dapatmenanyakan padapetugasAdmission
apakahruanganyangdiperlukan sudahtersedia.
2.Apabilaruangansudahtersedia:
(1)PasiensegeramendaftardiAdmission.
(2)Padasaatmendaftardiaakanmendapatpenerangantentang:
- Kapandapatmasuk
- Bagaimanacarapembayaransertatarif-tarifnya.
- Peraturanselamapasiendirawat.
(3)Dibuatkankartuidentitaspenderitadirawatyangminimalberisi:

4
1
- Namalengkappasien
- Jeniskelaminpasien
- Nomorrekammedis

4
2
 - Namaruangandankelas
- Diagnosaawal(diagnosakerja)
- Namadokteryangmengirim
(4)Jikapasienpernahberobatkepoliklinikataupernahdirawatsebelumnya
makapetugasAdmissionmenghubungi ruangpenyimpanan
rekammedis untukmemintanomorberkasrekammedis.
(5)Petugas AdmissionRawat Inap segera menghubungi petugas keuangan
untukmenyelesaikanpembayaranuangmuka.
(6)Selesaipembayaran,pasiendiantarpetugaskeruangan.
Prosedurselamapasiendiruangperawatanyangberkaitandenganrekammedis
antaralain:
(1)Padawaktupasientiba diruangperawatandan diterimaolehperawatpasien
diberitandapengenal.
(2)Perawatmenambahformulir-formulir yangdiperlukanolehdoktermaupun
perawatsendiri
(3)Selamaperawatan,perawatmencatatsemuadataperawatanyangdiberikan
dari mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkanataumeninggal.

C. SistemIdentifikasiDanPenomoran
1. SistemPenamaan
Sistempenamaanpada
dasarnyauntukmemberikanidentitaskepada seorang pasienserta untuk
membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang
lainnya,sehinggamempermudah/memperlancardidalam
memberikanpelayananrekammediskepadapasienyangdatang berobatke
rumahsakit.DiRSIA THBmenggunakansistempenamaanlangsung
yaituyangditulisdalamdatabaseadalah namapasiensendiriberdasarkan
kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan
wawancara
4
3
terakhir.
Prinsiputamayangharusditaatiolehpetugaspencatatadalah:nam
a pasienharuslengkap,minimalterdiridariduasukukata.
Dengandemikian,

4
4
 namapasien yangakan tercantum dalam rekam medis akan menjadi
satu diantarakemungkinanini:
-Namapasiensendiri,apabilanamanyasudahterdiridariduasukukataatau
lebih.
-Namapasiensendiridilengkapi dengannamasuami,apabila
pasienseorang perempuanbersuami.
-Nama pasiensendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
-Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/margaatausurenamedidahulukandan
kemudiandiikutinama sendiri.
Dalamsistempenamaanpadarekammedis,diharapkan:
-Namaditulisdenganhurufcetakdanmengikutiejaanyangdisempurnakan.
-Sebagaipelengkap,bagipasienperempuandiakhirnamalengkapditambah
Ny.AtauNnsesuaidenganstatusnya.
-Pencatumantitelselalu diletakkansesudahnamalengkappasien.
-PerkataanTuan,Saudara,Bapak,tidak
dicantumkandalampenulisannama pasien.

2. SistemPenomoran
Rekam medispada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “Unit Numbering System “sistem ini memberikan satu
unit rekammedisbaikkepadapasienberobatjalan maupunpasienuntuk
dirawat.inap. Pada saatseorang penderita berkunjung pertama kali ke
RSIA THBapakahsebagaipenderitaberobat jalanataupununtuk
dirawat inap,kepadanyadiberikan satunomor(admitting
number)yangakandipakai
selamanyauntukkunjunganseterusnya,sehinggarekammedis penderita
tersebuthanyatersimpandi dalamsatuberkasdibawahsatunomor.

4
0
 Kepadapetugasyangmemberikan pendaftaran,diperintahkan
agar selalumengecek apakah seorangpengunjung sudah pernah
berkunjung ke RSIA THB.
Seorangpasienyangsudahpernahberkunjung keRSIA
THBsebelumnyatidakakandiberikannomorbaru,karenarekam

4
1
medisnyayangsekarangakandiberinomoryangsamadengannomoryang
telahdimiliki padakunjungan yang lalu.Kadang-kadang
terjadikekeliruan dimanaseorangpenderitadiberikanlagi nomoryang
baru, padahalia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan
nomorbarudantetapmenyimpanrekammedisnyapadanomorlama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembanganruangtempatpenyimpanan.
Perlusekaliruanglowongpada rakpenyimpanansebesar25
%karenatempattersebutbergunauntuk
menyimpanrekammedisyangmakintebal.
Satuproblem yangbiasatimbul adalah bertambahnya satu
rekam medismenjadiberjilid-jilid,karenaseringnyapasien
tersebutmendapat pelayanan(dirawat)diRSIA THB.Kadang-kadang
begituseringnya
seorangpenderitadirawatsehinggarekammedisnyaharusdibuatjilidyang
baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkanpetugas penyimpanan tentang hal ini, maka padasetiap
jilid harus dibuat catatannomorjiliddanjumlahjilidnya,misalnya: Jilid1
dari2;Jilid2 dari2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpananuntukdimusnahkanatau untukdibuatmicrofilm,karena
menggunakan sistemunit,nomor-nomor rekam
medistidakmenunjukkan
tuaataumudanyasaturekammedissehinggauntukmemilihrekammedis
yang tidak aktifharusdilihatsatupersatu,tahunberapaseorangpenderita
terakhirdirawatatauberkunjungkepoliklinik.

4
2
 UntuksumbernomorRSIA THBmembuatsatu“ bank nomor”
terdiridari enamangka,menggunakansistemangkaakhir(terminal
digit)denganmenentukan nomorawaldimulaidari000001sampaidengan
999999.Banknomordikeluarkanolehsistemkomputeryang
secaraotomatis
akanmengeluarkansatunomorbarusetiapentrydatapasien.

4
3
D.SimbolDanTandaKhusus
Padaberkasrekammedispasientercantumsimbol-simbolsebagaiberikut:
1) NomorRekamMedis
Padamapsudahdicetakkotakuntukmenuliskannomorrekammedisyang
akandiisiolehpetugasrekammedis.Penulisannomorharusdengantulisan
yangjelasdan mudahdibaca,dapatdicetakatau
ditulistanganmenggunakan spidoljanganhanyamenggunakanpulpen.
2) LabelWarna
Padamap tercetakwarna-warnaberdasarkansistemangkaakhiruntuk
memudahkan dalammenyimpan dan menemukan kembali rekam
medis, denganketentuanwarnasebagaiberikut:
0 Hijau
1 Kuning
2 MerahTua
3 BiruDongker
4 MerahMuda
5 BiruMuda
6 BiruTua
7 Hitam
8 Coklat
9 Abuabu
3) StikerWarna
Petugas Rekammedis akan menempelkan label warna padaberkas
rekam medispasindisudutkananataspersisdibawahbarisannomorrekam
medis
sesuaidenganwarnayangtelahditetapkandenganketentuansebagaiberiku
t:
WarnaKuninguntukpasiendengandiagnosisHEPATITIS
WarnaMerahuntukpasiendengandiagnosisHIVPOSITIF
WarnaUnguuntukpasiendengandiagnosispenyalahgunaanNAPZA

4
4
4) TulisanAlergi
Diisidenganalergiyangdideritaolehpasie
n.
5) TulisanRahasia
TulisanRahasiapadamaprekammedi
s.

4
5
 6) TulisandanstikerTahunKunjungan
Padamaptelahdicetaksejumlahtahunyang oleh
petugasrekammedisakan dicoret tahunkunjungan terakhir pasien
berobat danmenempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun
tertentu sehingga petugas dapat melihat
denganwarnatersebuttahunberapapasienberobatterakhir.
7) TempatMenuliskanNamapasien
Terdapattempatuntukmenuliskannamapasienpadamaprekammedi
s.

E. PenyelesaianDanPengembalianRekamMedis
1. PengendalianRekamMedis(Retrieval)
Permintaan-permintaanrutin terhadaprekammedis yang
datangdari poliklinik umummaupun spesialis setiap hari pada jam
tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem
cetakpermintaan secara komputerisasi sedangrusak.Untukmelayani
pasienperjanjian yangdatang padahari
tertentubertugasmengisi‘BukuPermintaan’.Petugasharusmenulis
denganbenardanjelasnamapenderitadannomorrekammedisnya.
Petugasdaribagianlainyangmeminjamrekammedisharusdatang
sendiriuntukmengambilrekammedisyangdipinjamke
bagianrekammedis. Suratpermintaanberbentuksatu
formuliryangberisinamapeminjam,untuk
keperluanapa,waktupeminjaman,nomor
rekammedis,namapasien,umur,
tanggalrawat,kelas/kamar,namaorangyangmeminjamdan tandatangan.
Formulir tersebutdibuat rangkap dua. Lembar 1untuk rekam medis
dan lembar2
untukyangmeminjam.Padasaatrekammedisnyakembalilembar1
diberitandasilangyangartinyarekammedissudahkembali.
4
6
2. PenyimpananRekamMedis
A.SistemSentralisas
i
Sistempenyimpanan yangdigunakan diRSIA THBadalah
sistemsentralisasi. Dengancarasentralisasiterjadipenggabungan
antaraberkasrekammedisrawatjalandanrawatinap dalamsatu tempat.
Karena semua pasienbaikrawat jalanmaupun rawat inaphanya
memiliki satu nomorrekammedis.

4
7
 Kebaikandarisystemsentralisasiadalah:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekammedis , sehingga pasien dapat
dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakanuntuk peralatan dan
ruangan.
3)

TatakerjaDanperaturanmengenaikegiatanpencatatanmedismud
ah distandarisasikan.
4) Memungkinkanpeningkatanefisiensikerjapetugaspenyimpanan.
5) Mudahmenerapkansistemunitrecord.

Kekurangandarisystemsentralisasiadalah:
1) Petugasmenjadilebihsibuk,karenaharusmenanganiunitrawatjalan
Danunitrawatinap.
2) Tempatpenerimaanpasienharusbertugasselama24jam.

B.SistemAngkaAkhir
Sistempenjajaranberkas rekammedismenurutnomoryang
dipakai adalahsistemangkaakhir. Penjajarandengansistemangka
akhirlazim disebut“terminaldigitesystem”. Disinidigunakannomor-
nomordengan
6angka,yangdikelompokkanmenjadi3kelompokmasing-masingterdiri
dari 2angka. Angka pertamaadalah kelompok 2angka yang
terletak palingkanan,angkakeduaadalahkelompok2
angkayangterletakditengah
danangkaketigaadalahkelompok2angkayangterletakpalingkiri.
50 93 26
angkaketiga angkakedua angkapertama
(tertiarydigits) (secondarydigits) (primarydigit
s) 4
8
 Dalampenyimpanandengansistemangka akhir (terminaldigit
filling system) ada100 kelompok angka pertama (primary section)
yaitu 00 sampaidengan99. Pada
waktumenyimpan,petugasharusmelihatangka- angka pertamadan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak

4
9
penyimpanan untukkelompok angka-angka
pertamayangbersangkutan. Padakelompokangka pertamaini
rekammedis-rekammedisdisesuaikan urutanletaknyamenurutangka
kedua,kemudianrekammedis disimpandi dalam
urutansesuaidengankelompokangkaketiga,sehinggadalam setiap
kelompokpenyimpanannomor-nomorpada
kelompokangkaketigalah (tertiarydigits)yangselaluberlainan.
Sebagaicontoh
:
46-52-02 98-05-26 98-99-
45-52-02 99-05-26 30
99-99-
48-52-02 00-06-26 30
00-00-
49-52-02 01-06-26 31
01-00-
50-52-02 02-06-26 31
02-00-
31
Banyak keuntungandankebaikan daripadasistempenyimpanan
angka akhir,seperti:
- Pertambahanjumlahrekammedisselalutersebarsecarameratake100
kelompok(section)di dalamrakpenyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanantidakakanterpaksa berdesak-
desakdisatutempat(atau
section),dimanarekammedisharusdisimpandirak.
- Petugas-
petugasdapatdiserahitanggungjawabuntuksejumlahsection
tertentumisalnyaada4 petugasmasing-masingdiserahi:section00-
24, section25-49,section50-74,section75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-
rata mengerjakan jumlahrekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuksetiapsection

5
0
- Rekammedisyangtidakaktifdapatdiambildarirak penyimpanandari
setiapsection,pada saatditambahnyarekammedisbaru disection
tersebut.
- Jumlah rekam medisuntuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkantimbulnyarak-rakkosong.
- Denganterkontrolnyajumlahrekam medis membantumemudahkan
perencanaanperalatanpenyimpanan(jumlahrak).

5
1
 -Kekeliruan menyimpan(misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanyamemperhatikan
2angkasajadalammemasukkan rekammediskedalamrak,
sehinggajarangterjadikekeliruanmembaca angka.
Latihandanbimbinganbagipetugaspenyimpanandalamhalsistemang
ka
akhir, mungkinlebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomorlangsung,tetapiumumnyapetugasdapat
dilatihdalamwaktuyang tidakterlalulama.

3. FasilitasFisikRuangPenyimpanan
Alat penyimpananyang
baik,peneranganyangbaik,pengaturansuhu
ruangan,pemeliharaanruangan,perhatian terhadap
faktorkeselamatan,bagi suatukamarpenyimpanan
rekammedissangatmembantumemelihara dan
mendorongkegairahankerjadanproduktivitaspegawai-
pegawaiyangbekerja
disitu.
Alatpenyimpanrekam medisyangdipakaiadalah
RollO’Packdan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
minimal kurang lebih selebar90cm.

4. PenunjukPenyimpanan
Padaderetanberkasrekammedisyangdisimpandi rakharusdiberi
tandapenunjukgunamempercepat
pekerjaanmenyimpandanmenemukan rekammedis.
Jumlahpenunjuktergantungdarirata-ratatebalnyasebagian besar map-
map rekam medis tersebut. Untuk berkasrekam medis yang
tebalnyasedangdiberipenunjuksetiap50 map. Makintebalmap-
5
2
maprekam medismakinbanyakpenunjukharusdibuat.
Rekammedisyangaktiflebih banyak memerlukanpenunjuk daripada
rekam medis-rekam medis yang kurangaktif.
Alat penunjukini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudahdilihat. Pinggirpenunjukiniharuslebihlebar,menonjol
sehinggaangka-angkayangdicantumkandisitugampangterlihat.
Padasetiappenunjuk

5
3
 ditulis2angka(untuksistemterminaldigitmaupun middledigit).Contoh
penunjukuntukterminaldigit,section84ditulissebagaiberikut:

00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84

Angka diatasadalah kelompok angka kedua,

angkayangdibawah adalahkelompokpertama.
Dalamterminaldigitfilling,mappertamayang
diletakkandibelakangpenunjuk00/84adalah map-
mapdengannomor00-
00-84 diikuti01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk
ini
permane
n.

5. SampulPelindungRekamMedis
BerkasRekammedisharusdiberisampulpelindunguntu
k:
1. Memeliharakeutuhansusunanlembaran-
lemabaranrekammedis.
2. Mencegah terlepasatau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak-baliknyalembarantersebut.
JenissampulyangdigunakandiRS.RoyalProgrssadalahdalambentukma
p,
dimanamaap dilengkapidenganpenjepit(fastener)dibagiantengahuntuk
mengikatlembaran-lembaranpadamapdanbagiantengahmap
harusdiberi lipatan, sehinggamemungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yangdisimpandi dalamnya.
Mappenyimpandapatdipesandengan pencantuman nomor-nomor

5
4
 yangdicetak, sehingga kelihatan rapi.Nomor
harusjelastertulispadasetiapmap.

F. PenghapusanRekamMedis
1. PerencanaanTerhadapRekamMedisYangTidakAktif
Saturencanayangpasti
tentangpengelolaanrekammedisyangtidak aktif (inactiverecords)harus
ditetapkansehinggaselalutersediatempat
penyimpananuntukrekammedisyangbaru.

5
5
 Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukanrekammedisaktifatautidak
aktifadalahbesarnyaruanganyang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Rekam medis dinyatakan
tidakaktifapabilaselama5tahunterakhirrekammedis tersebut
sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyatasudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatanmenyisihkanrekammedisyangtidakaktif
secarasistematikseirama denganpertambahanjumlah rekammedis
baru. Rekammedis-rekammedis yangtidakaktif,dapatdisimpandi
ruanganlain.
Rak-rakpenyimpanan rekammedistidakaktifdapatdiletakkan
di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saatdiambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat
semula harus diletakkantandakeluar,halinimencegahpencarianyang
berlarut-larutpada
suatuwakturekammedistidakaktiftersebutdiperlukan.
Rumah sakitwajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti :tanggal masuk/keluar
rumah sakit,namadokteryangbertanggungjawab,diagnosadanoperasi.

A.
Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan
arsipdarirakpenyimpanandengancaramemindahkanarsiprekammed
is inaktif darirakaktifkerakinaktif dengancaramemilahpadarak
penyimpanansesuaidengantahunkunjungan.
Tujuan:
a. Mengurangijumlaharsiprekammedisyangsemakinbertambah.
5
6
b. Menyiapkan fasilitasyang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpananberkasrekammedisyangbaru.
c. Tetap menjagakualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekammedisjikasewaktu-waktudiperlukan.
d.
Menyelamatkanarsipyangbernilaigunatinggisertamengurangiya
ng tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai
gunanya telah menurun.

5
7
 B.JadwalRetensiArsip(JRA)
Jadwal retensiarsipmerupakan daftar yangberisikan
sekurang- kurangnyajenisarsipdanjangkawaktupenyimpanannya
sesuaidengan kegunaannya.
Penentuanjangkawaktupenyimpananarsip (retensiarsip)
ditentukanatas dasarnilaikegunaantiap-tiaparsip. Untukmenjaga
obyektifitasdalammenentukannilaikegunaantersebut,JRA
disusunoleh suatukepanitiaan
yangterdiridariunsurkomiterekammedisdanunit rekam medisyang
benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsiprekammedis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapatpersetujuanDirekturRumahSakitterlebihdahulu sebelum
dijadikanpedomanresmijadwalretensiarsipyangdiberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama
dengan penyusunanJRA.
2. PemusnahanArsip
Adalahsuatu
proseskegiatanpenghancuransecarafisikarsiprekam medis
yangtelahberakhir fungsi dannilai gunanya. Penghancuran
harusdilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah
atau daur ulangsehinggatidakdapatlagidikenalisimaupunbentuknya.
Tatacarapemusnahanrekammedis:
1.Rekammedisyangtelahmemenuhisyaratuntuk
dimusnahkandilaporkan kepadaDirekturRSIA THB.
2.Direktur RSIA THBmembuat Surat Keputusan tentang
PemusnahanRekamMedisdanmenunjuktim pemusnah,sekurang-

5
8
 kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara
Rekam Medis,UnitPelayanan,KomiteMedik.
3.Tim pemusnahmelaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yangdisahkan Direktur RSIA THB.Berita
Acaradikirimkepada DirektoratJenderalPelayananMedik.

5
9
G. PerekamKegiatanPelayananMedis
1. PenanggungJawabPengisianRekamMedis
RSIA THBsebagai salahsatusarana pelayanan kesehatan
yang
melakukanpelayananrawatjalanmaupunrawatinapwajibmembuat
rekammedis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989,
tentangRekamMedis sertakeputusanDitjenYanMedNomor78/Yan
Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medisdiRSIA THBadalah:
1.Dokterumum,dokterspesialis,doktergigi, dandokterspesialisyang
melayanipasiendiRSIA THB.
2.DoktertamuyangmerawatpasiendiRSIA THB.
3.Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsungdalampelayananantaralain;
Perawat,PerawatGigi,Bidan, TenagaLaboratoriumKlinik,Gizi,
Anastesi,PenataRontgen,
RehabilitasiMedis,RekamMedisdanlainsebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasikepadapasienyang
mengisirekammedisadalahdokter yangditunjukolehDirekturRSIA
THB.

2. Pencatatan(Recording)
Rekammedismempunyaipengertianyangsangatluas,tidak
hanya sekedarkegiatanpencatatan,akantetapi
mempunyaipengertiansebagaisuatu sistem penyelenggaraanrekam
medis. Sedangkan kegiatanpencatatannya sendiri hanya merupakan
salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekammedis.
Penyelenggaraan rekammedis adalah merupakan proses kegiatan
5
0
yang dimulaipadasaatditerimanyapasiendiRSIA THB,diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayananmedisdi rumahsakit,dan
dilanjutkandenganpenangananberkas
rekammedisyangmeliputipenyelenggaraan
penyimpanansertapengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat

5
1
penyimpanan untukmelayani permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atauuntukkeperluanlainnya.
Pencatatandisinidimaksudkan pendokumentasiansegalainformasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada
dasarnyapendokumentasian
memuatdata,yangakanmenjadibahaninformasi. Data
pasiendapatdikelompokkanke dalam2kelompok,yaitu
datasosialdandata medis.
Datasosialdidapatkanpadasaatpasienmendaftarkandirike tempat
penerimaan pasien. Datamedis barudiperoleh daripasien, apabila
pasien telahmemasukiunitpelayanankesehatan.
Petugasdiunitpelayananadalah dokter danahli-ahli profesi kesehatan
lainnya (termasuk penunjangnya,
sepertiradiologi,laboratorium,danlain-lain)sertaunitperawatan.
Untukmendapatkanpencatatandatamedisyangbaik,adabeberapa
halyangharusdiperhatikan olehdokter danahli-ahli dibidang kesehatan
lainnya,yaitu:
-
Mencatatsecaratepatwaktu;
- Uptodate;
-
Cermatdanlengkap
-
Dapatdipercayadanmenurutkenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele;
-
Bersifatobyektifsehinggamenimbulkankesanjelas
.
Kegiatanpencatataninimelibatkansemuaunitpelayanandirumah
sakityangmemberikapelayananataupuntindakankepadapasien.

5
2
 Bentukcatatandapatdibedakanberdasarkan
sifatnya,yaitucatatan
yangbersifatkolektifdancatatanyangbersifatindividual.
1.CatatanyangBersifatKolekt
if
Ini merupakankumpulancatatanpasien-pasienyangdatingke
unit pelayanan. Catatan inidalam bentuk bukuyang
seringdisebut “Buku Register”. Buku Registerini merupakan
sumber utama data kegiatan rumahsakit. Pemakaianbuku
registeriniperlu dipertimbangkansecermat mungkin
dantetapmemperhatikan efisiensi dibidangpengelolaan data medis.

5
3
 Bukuregisteryangbiasadiperlukan,diantaran
ya:
-
BukuRegisterPenerimaanPasienRawatJalan;
-
BukuRegisterPelayananPasienRawatJalan;
-
BukuRegisterPenerimaanPasienRawatNginap;
-
BukuRegisterPelayananPasienRawatNginap;
-
BukuRegisterPersalinan/Abortus;
-
BukuRegisterPembedahan;
-
BukuRegisterTindakan/Terapi/Diagnostik;
-
BukuRegisterPemeriksaanLaboratorium.
Buku-buku registertersebut dikerjakan olehpetugas-petugas
dimasing- masingunitpelayanannya.
Setiapharipetugasdiunitpelayananmenyiapkanrekapitulasiyangseiri
ng
disebutsensusharian.
Sensusinisangatbergunadidalampengolahandata
medisselanjutnyayangdigunakansebagaibahanlaporanrumahsakit.

2.CatatanyangBersifatIndividual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik
yang diberikan kepada seorangpasien.
Bentukcatataniniberupalembaran-
lembaranyangdinamakanrekammedis.
Pencatatan datamedis inidilakukan oleh petugas kesehatan
yang

5
4
memberikanpelayanan/tindakankepadapasien, yaituDokter
Perawat/Bidan, TenagaKesehatan lainnya yangmemberikan
pelayanan
mediskepadapasien,sertapetugaspencatatanmediksendiri.
Formulirrekammedisinimeliputiformuliruntukpasienrawat
jalan danformulir untuk pasien yangdirawat inap.Sesuai
PeraturanMenteri KesehatanRI
Nomor749a/MENKES/PER/XII/1989, tentangrekam
medis/medicalrecordmaka:
a.
BerkasRekamMedisPasienRawatJalan
Isi berkasrekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
identitaspasien,anamnese,diagnosisdantindakan/pengobatan.
BerkasyangdigunakandapatdalambentukkartuyaituKartu
Pemeriksaan Pasiendimana informasi mengenai identitas
pasien,

5
5
diagnosis dantindakan yang dilakukan terhadap pasien
seperti anamnese,terapidicatatdidalamkartu.
Data-data tertentuharus ditulis pada saat penderita masuk
yangakandientrydi
komputer,dimasukkanpadasaatpasienregistrasi.
Penyimpananidentitaspasieninimutlakkarenaadalahsalahsatu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka dengan sistemkomputerisasi
akanmembantuuntukmencarikan datapasien
yangdiperlukandengancepat. Karenaidentitaspasienini
merupakan sumberdata yangselamanyaharus
disimpan,makaharusdibuat selengkap dansejelas mungkin.
Data yangdisimpan harus dibuat
secaraterperincidanlengkap,yaitu:
-
Namalengkappasien
- Nomorrekammedis
-
Alamat
-
Agama
-
JenisKelamin
- Umur
-
StatusPerkawinan
-
Tempat/tanggallahir
-
Pekerjaan
-
Orangyangdihubungi,bilaterjadisesuatu
5
6
-
Tanggalkunjunganpoliklinikyangpertama
Bila
setelahmenikahpasienpindahalamat,makaalamatlama
dicoretdandicantumkan alamatbarupadatempatyangkosongdan
tanggalperubahandiberkasrekammedistersebutuntuk
memudahkan pencarianalamatterakhir.
Berkasrekammedisrawatjalanberisi
:
3.
TanggalKunjungan
4.
Poliklinikyangmelayani
5.
Diagnosis

5
7
 6. Tindakanyangdiberikan
7. Dokteryangmenangani

b. BerkasRekamMedisPasienRawatInap
Isirekammedisuntukpasienrawatinapmemuat identitas
pasien, anamnese, riwayatpenyakit, hasilpemeriksaan
laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan
medis,tindakan/pengobatan, catatan
perawat,catatanobservasiklinisdanhasilpengobatan, resumeakhir
danevaluasipengobatan
BerkasRekamMedispasienrawatinapterdiridari
lembaran- lembaranumum danlembaran-lembarankhusus,serta
lembaran- lembarandiagnostik/terapi.
Lembaran-lembaranUmum,misalnya:
- RingkasanMasukdanKeluar;
- AnamnesedanPemeriksaanFisik;
- LembaranGrafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan
;
- CatatanPerawat/Bidan;
- HasilPemeriksaanLaboratorium/Rontgen;
- ResumeKeluar.
Lembaran-lembaranKhusus,misalnya;
- LaporanOperasi;
- LaporanAnestesi;
- RiwayatKehamilan;
- Catatan/LaporanPersalinan;
- IdentifikasiBayi;

1. RingkasanMasukdanKeluar
5
8
 LembaranRingkasanMasuk dan Keluar
iniseringdisebut ringkasan ataulembaran muka, selalu
menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi

5
9
informasi tentanginformasi tentangidentitaspasien,cara
penerimaanmelaluicaramasuk dikirim
olehsertaberisiringkasan datapadasaatpasienkeluar.
Lembaraninimerupakansumber informasiuntuk
mengindeksrekammedis,serta
menyiapkanlaporanrumahsakit. Informasi tentangidentitas
pasien sekurang-kurangnya mencari hal-halsebagaiberikut:
- NamaPasien
- NomorRekamMedis
-
TanggalLahir
-
Pendidikan
-
JenisKelamin
-
Agama
-
Alamat
-
Pekerjaan

Informasilainyangperludicatat,diantaran
ya
-
Statusperkawinan;
-
Carapenerimaanpasien,melalui;
-
Caramasuk,dikirimoleh;
-
Namapenangungjawabpembayarandanalamatnya.
-
Namakeluargaterdekatdanalamatnya;
6
0
- Tanggaldanjammasukruangrawatinap;
- Tanggaldanjamkeluarruangrawatinap
-
Bagian/Spesialisasi,RuangRawat,Kelas
;
-
Lamadirawat;
- Diagnosisakhir(utama,lain-
laindankomplikasi);
-
Operasi/Tindakan(jikaada):
-
InfeksiNosokomialdanpenyebabnya(jikaada);
-
Immunisasiyangpernahdidapat;
-
Immunisasiyangdiperolehselamadirawat;

6
1
 - Transfusidarah(jikaada);
- Keadaankeluar;
- Namadantandatangandokteryangmerawat.

2. AnamnesedanPemeriksaanFisik
Tujuan pokok dataanamnese dan pemeriksaan
fisik adalahuntukmemberikanbahanpelengkapbagi
dokteruntuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar
tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatanterhadapseorangpasien. Sebagai
tambahanterhadapanamnesedanpemeriksaanfisikini
mungkin diperlukanberbagaihasil
pemeriksaanlaboratorium,rontgen, sebelumsampaipadasatu
kesimpulanmengenaidiagnosis.Untuk
lembarananamnesedanpemeriksaanfisik dapatdipergunakan
formulirkosongatauformulirdengancatatanpenunjuk.
Pokok- pokokpengisiananamnese,meliputi:
- Keluhan utama: pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanyagejala yang timbulyang menyebabkanpasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan
yangdiucapkan oleh
pasiensendirimaupunyangmengantarkankedokter.
-
Riwayatpenyakitsekarang:penjelasandetailsecarakronolog
is tentangperkembanganpenyakitpasien:
sejaktimbulnyagejala pertamasampaisaatini.
- Riwayatpenyakityangpernahdiderita:saturingkasantentang
penyakit-penyakit, sepertiinfeksi akut, kecelakaan,
operasi, laergi,infeksi,mental,metabolik,dsb.

6
2
- Keadaansosial. Catatantentangstatus
perkawinan,kebiasaan,
hubungansosial,pekerjaandanlingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik :untuk mengungkapkan
gejala- gejalapokok,yangmungkinterlupakanolehsi
pasienatau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberpa jauh dantelitipemeriksaanfisik
harusdilakukan.

6
3
 Pemeriksaanfisikmencakup4
langkahdasaryaitu:
1. Inspeksi :melihatkeseluruhbagiantubuh.
2. Palpasi :merababerbagaibagiantubuh.
3. Perkusi :mengetok daerah tertentu pada tubuh
dengan jari tangan/alat , mendengar
suaranyadanmenelititingkatresistensinya.
4.
Auskultasi :
Mendengarbunyiyangterjadikarenaproses
fisiologisataupatologisdidalamtubuh.

3. LembarGrafik
Lembarangrafik memberikangambarankepadadokter
tentangsuhu,nadi,danpernafasan seorangpasien.
Pengisiannya dilakukanoleh petugasperawat,dimulaisaat
pasienmulaidirawat. Dalam
lembarangrafikinijugadicatatdata-data tekanan darah,
pemasukandanpengeluarancairan, defikasi. Dapatjuga diisi
informasitentangkunjungandokter,
spesimenuntuklaboratorium, diet,dll

4.
PerjalananPenyakit,InstruksiDokter,DanPengobatan
Perintahmedis tertulisadalahpetunjukdokterkepada
bagianperawatandanstaf medis/paramedismengenaisemua
medikasidanpengobatanyangdiberikankepadapasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintahdokter,harusmengamati:
a. Semua perintahharus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yangdiberikan secara lisan atau lewat
6
4
teleponharusditandatangani olehsipemberiperintah
pada kunjunganberikutnya,yangmenunjukkandia benar-
benar bertanggungjawabatas perintahtersebut.
Untukmenghindari kekeliruan,diusahakanagar perintah
lisan maupunteleponini tidakseringterjadi.

6
5
 b. Perintah keluarharus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumahsakit. Jika
perintahkeluarbelumditulis, petugasrekam medis
harusmeneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatanganipasienkeluaratas tanggungjawabsendiri.
Pernyataan iniharus disimpan di dalam rekam
medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang
menyatakanbahwapasientelahkeluartanpapersetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokterharus ada di
dalam rekammedis.Petugasrekammedisharus berusaha
memperolehnya,untuk
secepatnyadisatukandenganberkas
rekammedisyangbersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yangdiperintahkan kepada
paramedis, sepertiterapiinhalasi,occupational
therapy,physicaltherapy, dansebagainya.

5. CatatanPerkembangan
Lembaran ini mencatatsecara
spesifikperkembangan penyakit pasien yangditulis dan
ditandatangani oleh dokter.
Catatanpertamadimulaidengancatatanpadasaatpasienmasuk,
yangseterusnyaditambah selamapasiendidalmperawatan dan
diakhiripadasaatpasienkeluaratau meninggal.
Catatanpadasaat
pasienuntuk:mencatatringkasankeadaanumumpasien
padasaat msuk,terutamafakta-faktapentingyang
6
6
belumtercatatpada anamnesedan pemeriksaanfisik.
Faktatersebutmungkindidapat
darikeluargapasien,dokteryangmengirimataudarirumahsakit
lain.
Catatanselamapasiendalamperawatan:memberikanperkemb
angan iniharus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
salamafaseakutnyaseorangpasien,
danseterusnyasesuaidengan perkembanganpasienitusendiri.
Semuatindakanyangdilakukan

6
7
 dicatatjam,tanggaldanjenistindakannya. Semuacatatanharus
ditandatanganiolehdokterpemeriksa

6. CatatanPerawat/Bidan
CatatanPerawat/Bidandigunakanoleh
petugasperawatan untukmencatat
pengamatanmerekaterhadap pasiendan
pertolonganperawatyang telahmereka berikankepadapasien.
Catatan inimemberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yangdiberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakantersebut. Catataniniberfungsi
sebagaialatkomunikasi
antarasesamaperawat,antaraperawatdengandokter.
Adaempatkegunaancatatanperawat/bidan,yaitu:
a. Mencatatkeadaanpasienselamatidakdilihatolehdokter.Ini
adalahcatatanhal-halyang pentingolehperawatyang
memberikangambaranperspektifyang jelastentang
perkembanganseorangpasien
ditentukanolehinformasiyang dicatatpadalembaranini.
Denganbantuancatatanperawat yang
ditulissecaraseksama,seorangdokterdapatmengikuti
perkembanganpasiennya,meskipunia
mengunjungipasien hanyasekalidalamsatuhari.
b. Menghemat waktu bagidokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan.
Tanpaadanyacatatantersebut,gambaranpasien dari
waktuke waktu, kepada petugas yang harus merawat
pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri
keadaan seorangpasien.
Halinitidaksajamakanwaktu,tetapijuga memungkinkan
6
8
 banyakkesalahandalampemberianmedikasi
danpengobatan.
c. Sebagai buktipelaksanaan pekerjaan. Sangat perlusekali
setiapperawatharusmencatatapa-apa tindakanyang telah
dilakukan sesuaidengan perintah dokter, sehingga
dokter dapat melihathasilnya dan
menentukantindakanpengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan

6
9
 Perawat/Bidanbergunasebagaibukti pertolonganyang
diberikan maupun buktireaksipasienterhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagaisalahsatukelengkapanberkasrekammedis.
CatatanPerawat/Bidandimulaipada
saatpasienmasukruang perawatandanmeliputi:
-TanggaldanJam.
-Catatan-catatan tentangkeadaan pasien, gejala-gejala
yang tampak.
-
Pengobatanyangdilakukan.
Selamaseorangpasien dirawatdi rumahsakit,catatan
Perawat/Bidan harusmemuat observasi harian seorang
pasien, jugarekammedisasidanpengobatanyangdiberikan.

7. HasilPemeriksaanLaboratorium/Rontgen
Lembaranini dipakaiuntuk meletakkanformulir-
formulir hasilpemeriksaan laboratoriummaupun rontgen
yangdilakukan kepada pasien. Cara meletakkanformulir-
formulir hasil
pemeriksaansecarakronologisberdasarkanwaktu,dimulai dari
bawah,teruskeatas.

8. RingkasanPerawatanPasien(Resume)
Ringkasan dapatditulis pada lembaran tersendiri
yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian
bagiresume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang
48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya
untuk kasus-kasus
6
0
tonsilectomy,adnoidectomy,kecelakaanringan,dansebagainy
a. Tujuandibuatnya resumeiniadalah:
a. Untukmenjaminkontinuitaspelayananmedisdengankualitas
yang tinggiserta sebagaibahanyang
bergunabagidokteryang
menerimapasienapabilapasientersebutdirawatkembali.

6
1
b.
Sebagaibahanpenilaianstafmedisrumahsakit.
c. Untukmemenuhipermintaandari badan-badanresmiatau
perorangan
tentangperawatanseorangpasien,misalnyadari
PerusahaanAsuransi(denganpersetujuanpimpinan)
d. Sebagai bahaninformasi bagi dokter yang bertugas
dokter
yang mngirimdan konsultan. Hal inimenjadi semacam
insentifbagisemuadokteryangdiharuskanmenulisresume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli
yang
memerlukan catatan tentangpasien yang pernah
mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi pentingtentangpenyakit, pemeriksaan
yangdilakukan danpengobatannya.Resumeini
harusditulissegerasetelahpasien
keluardanisinyamenjawabpertanyaan-pertanyaanberikut:
a.

Mengapapasienmasukrumahsakit(pertanyaanklinissingk
at tentangkeluhanutma,danriwayatpenyakitsekarang)
b. Apakahhasil-hasilpenting
pemeriksaanlaboratorium,rontgen danfisik (hasil
negatifmungkinsamapentingnyadenganhasil positif)
c. Apakah pengobatanmedis maupun operasi yang
diberikan
(termasukresponpasien,komplikasidankonsultasi)
d. Bagaimana keadaanpasien pada saat keluar (perlu
berobat
jalan,mampubergeraksendiri,mampuuntukbekerja)
6
2
e. Apakah anjuranpengoatan.perawatan yang diberikan
(nama
obat dandosisnya, tindakan pengobatan lainnya,
dirujuk kemana,perjanjianuntukdatanglagi)
Didalamberkasrekammedis,lembaranresumediletakkan
sesudah RingkasanMasuk dan Keluar, dengan maksud
memudahkan doktermelihatnya apabiladiperlukan.
Resumeini harusditandatangani
olehdokteryangmerawatbagipasienyang meninggal tidak
dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
SebabKematian.

6
3
 9. KetentuanPengisianBerkasRekamMedis
Rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnyasetelahpasien
menerimapelayanandenganketentuan sebagaiberikut:
a. Setiap tindakankonsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalamwaktu 1X 24 jam harus
ditulis dalamlembaranmedis.
b. Semuapencatatanharusditandatangani olehdokter/tenaga
kesehatan lainnyasesuai dengan kewenangannya dan
ditulis namaterangnyasertadiberitanggal.
c. Pencatatan yang dibuatoleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi
tanggung
jawabdokteryangmerawatatauolehdokterpembimbingny
a.
d. CatatanyangdibuatolehResidenharusdiketahuiolehdokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisandanmelakukannyapadasaatitujugasertadibubuh
i paraf.
f. Penghapusantulisandengancaraapapuntidakdiperbolehkan

H.PengolahanDataMedis
Semuabentukcatatan,
baikhasilrekapitulasiharian,maupunlembaran-
lembaranformulirrekammedismerupakanbahanyang perludiolahuntuk
selanjutnyadipakaisebagaibahanlaporanRS.
Sebelumdilakukanpengolahan, berkas-
berkasrekammedistersebutditelitikelengkapannyabaik isimaupun
jumlahnya. Rekapitulasi darisensus harian diolah untuk menyiapkan
6
4
laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolahuntukmenyiapkanlaporanyang
menyangkutmorbiditasdan mortalitas.

6
5
Kegiatanpengolahanyangdilakuk
an:
1.Perakitan(Assembling)RekamMedis
A. Perakitan
RekamMedispasienrawatjalan,meliputi:
- PembatasPoliklinik
- LembarDokumenPengantar
- LembaranPoliklinik
- HasilPemeriksaanPenunjang
- SalinanResep
B.
PerakitanRekamMedispasienrawatinap
Perakitanrekammedispasienrawatinapuntukkasusanak
meliputi:
- Ringkasan(diisiolehbagianRM)
- PembatasMasuk
-
RingkasanMasuk&Keluar
- SuratDokumenPengantar
- InstruksiDokter
-
LembarKonsultasi
- CatatanPerawat
-
CatatanPerkembangan
- GrafikSuhu,Nadi danPernafasan
-
PengawasanKhusus
- HasilPemeriksaanLaboratorium
- HasilPemeriksaanRadiodiagnostik
- SalinanResep
-
Resume/LaporanKematian
6
6
Perakitanrekammedispasienrawatinapuntukkasusbedah
meliputi:
-
Ringkasan
- PembatasMasuk
- SuratDokumenPengantar

6
7
 - InstruksiPra/PascaBedah
- CatatanAnastesi
-
LaporanPembedahan
- InstruksiDokter
- CatatanPerkembangan
-
LembarKonsultasi
- CatatanPerawat
- GrafikSuhu,Nadi danPernapasan
-
PengawasanKhusus
- HasilPemeriksaanLaboratorium
- HasilPemeriksaanRadiodiagnostik
- SalinanResep
-
Resume/Laporankematian
Perakitanrekammedispasienrawatinapkasuskebidanan
meliputi:
- PembatasMasuk
-
RingkasanMasuk&Keluar
- SuratDokumenPengantar
- LembarObstetrik
-
CatatanPersalinan
-
LembaranBayiBaruLahir
- InstruksiDokter
- Catatanperkembangan
-
LembarKonsultasi
- CatatanPerawat
6
4
- GrafikNifas(GrafikIbu)
-
PengawasanKhusus
- HasilPemeriksaanLaboratorium
- HasilPemeriksaanRadiodiagnostik
- SalinanResep
-
Resume/Laporankematian

6
5
 Perakitan rekammedis pasien rawatinapkasusbayilahir
meliputi:
- PembatasMasuk
-
RingkasanMasuk&Keluar
-
RiwayatKelahiran
- InstruksiDokter
-
CatatanPerkembangan
-
LembarKonsultasi
- CatatanPerawat
- GrafikBayi
-
PengawasanKhusus
- HasilPemeriksaanLaboratorium
- HasilPemeriksaanRadiodiagnostik
- SalinanResep
-
Resume/Laporankematian

2.Koding(coding)
Kegiatandantindakansertadiagnosisyang
adadidalamrekam medisharus
diberikodedanselanjutnyadiindeksagarmemudahkan
pelayananpada penyajianinformasiuntukmenunjangfungsi
perencanaan,managemen,danrisetbidangkesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health

6
6
Organization) bertujuanuntuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit,cidera,gejala
danfactoryangmempengaruhikesehatan.
Sejaktahun1993 WHOmengharuskannegara anggotanya
termasukIndonesiamenggunakanklasifikasi penyakitrevisi-10,
InternationalStaticalClasification
DeseassesandHealthProblem10
Revice. ICD 10 menggunakankode kombinasi yaitu menggunakan
abjaddanangka(alphanumeric
).

6
7
 Kecepatan danketepatan Kodingdarisuatudiagnosis
sangat tergantung kepada pelaksana yangmenangani
rekammedis tersebut yaitu:
 Tenagamedis dalammenetapkandiagnosis
 Tenagarekammedissebagaipemberikode
 Tenagakesehatanlainnya.
Penetapan diagnosis sorangpasien merupakan kewajiban
hak dantanggung jawab dokter(tenaga medis)yang terkait
tidakboleh diubaholehkarenanya
diagnosisyangadadalamrekammedisharus diisidengan lengkap
danjelas sesuai dengan arahan yangadapada bukuICD10.
Tenagarekammedissebagaipemberikodebertanggungjawab
atas
keakuratankodedarisuatudiagnosisyangsudahditetapkanoleh
tenagamedis.
Olehkarenanyauntukhalyangkurangjelasatauyang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulupadadokteryangmembuatdiagnosistersebut.
Untuk lebihmeningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugasrekammedisharus
membuatkodingsesuaidenganklasifikasi yang tepat.
Disamping kodepenyakit, berbagai tindakan lain juga
harusdikodingsesuaiklasifikasimasing-masing.
 KodingPenyakit(ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan(ICDPIM)
 KodingObat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter(pemberipelayanan)
 Alat-alat
6
8
 Danlain-lain

6
9
 *CARAPENGGUNAANICD-10
1.MenggunakanbukuICD-10Volume Iberisitentang:
a. Intruduction( pendahuluan)
b.Kelompokdaftartabulas
i c. Kodekondisitertentu.
d.Petunjukyangdigunakandalamdaftartabula
si e. Kategorikarakteristikperintah
2.MenggunakanbukuICD-10VolumeIII berisitentang:
a.PenggunaanIndexAlfabetic
b.Susunan
c.Kodeangka
d.Tandaperintahyangadadalambuku ICD- 10VolumeI
3.Petunjukdasarkoding
a. Indentifikasitipepanyakit/lukaataukondisilaindidalambuku
ICD-10Vol.I.
b.Carikatadasar(Leadterm)
c.
Bacadancatatpetunjukkatadasar(digarisbawahi).
d.RujukdibukuICD-10VolumeIII
e. RujukdibukuICD-10 VolumeI
Tentukankodepenyakittersebut

3.Indeksing
Indeksingadalahmembuattabulasisesuaidengan kodeyang
sudah dibuatkedalam indeks-indeks menggunakan kartu
indeks.
Didalamkartuindekstidakbolehmencantumkannamapasien.
Jenisindeksyangdibuat:
a. IndeksPasien
Pengertian:
7
0
 Adalahdatabasekomputeryangberisinamasemuapasien
yangpernahberobatdiRSIA THB.

7
1
 Informasiyangadadidalamdatabaseiniadalah:
-Namalengkap,jeniskelamin,umur,alamat,tempatdantgl
lahir,pekerjaan.
- Tanggalberobatjalanmaupunrawatinap.
Kegunaan:
Databaseiniadalahkunciuntukmenemukan berkasrekam
medispasien.
CaraPenyampaian:
- Database tersusunsecara alphabet seperti susunan
kata- katadalamkamus.
- Databaseini digunakanuntukmencariberkasrekam
medis pasienyang tidak
membawakartuberobatsehinggadapat
dicariberdasarkannamapasien.
- DatabasedikontrolsetiaphariolehPetugasdiUnitRekam
Medissehinggadataselaluuptodate.

b. IndeksPenyakit(Diagnosis)danOperasi
Pengertian:
Indekspenyakitdanindeksoperasiadalahsuatudatabase
yangmenyimpankode
diagnosapenyakitmaupuntindakanoperasi
setiappasienyangberobatdiRSIA THB.
Informasiyangadadidalamdatabaseiniadalah:
- NomorKodeDiagnosapenyakitatautindakanoperasi.
- Judul,Bulan,Tahun
- NomorPenderita
- JenisKelamin
- Umur.
Kegunaan:
7
2
 Databaseini dapatuntukmengindekspenyakitmaupun
tindakan operasisesuaidengan informasi yangdiinginkan
untuk keperluansbb:

7
3
 a) Mempelajari kasus-
kasusterdahuludarisatupenyakituntuk
memperolehpengertiantentang penanggulanganterhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah
kesehatanpadasaatini.
b) Untukmengujiteori-teorimembandingkan data-
datatentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan- tulisanilmiah
c) Menyuguhkandatauntukmenyusunkeperluanalat-
alatbaru, tempattidurdanlain-lain.
d) MenilaikualitaspelayanandiRSIA THB.
e) Menyuguhkan datapelayanan yangdiperlukan
dalamsurvey kemampuanRSIA THB.
f) Menemukan rekammedis dimana dokternya hanya
ingat diagnosaatau
operasinya,sedangkannamapasienyangn
bersangkutanlupa.
g) Menyediakanmateripendidikanuntuk
mahasiswakedokteran, perawat,dll.
Carapenyimpanan:
Dengansistemkomputerisasi yangdibackupsetiapwaktu
tertentusecaraperiodiksehinggadatarusakatau hilangdapat
dicegah.

c. IndeksDokter
Pengertian:
Adalahdatabaseyang
berisinamadokteryangmemberikan
pelayananmedikkepadapasien.

7
4
Kegunaan:
1.Untukmenilaipekerjaandokter.
2.Bank datadokterbagiRSIA THB.

7
5
 d. IndeksKematian
Informasiyangtetapdalamindekskematian:
- Namapenderita
- NomorRekMed
- JenisKelamin
- Umur
- Kematian:kurangdarisejampostoperasi
- Dokteryangmerawat
- HariPerawatan
- Wilayah.
Kegunaan:
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah
dan meningkatkanperalatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian :Dalam sistem
komputerisasi.

I. TataCaraPengambilanKembaliRekamMedis
1.PengeluaranRekamMedis
Ketentuanpokokyangharusditaatiditempatpenyimpananadala
h:
a. Tidaksatupunrekammedisbolehkeluardariruang RekamMedis,tanpa
tandakeluar/kartu permintaan. Peraturan
initidakhanyaberlakubagi orang-orangdiluarrekammedis,tetapi
jugabagipetugas-petugasrekam medissendiri.
b. Seseorangyangmenerima/meminjam rekammedis,berkewajibanuntuk
mengembalikan dalamkeadaanbaikdantepatwaktunya.
Harusdibuat ketentuan berapalama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiaprekam medis kembali lagi ke raknya pada
setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
7
0
c. Rekam medistidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan. Dokter-dokter ataupegawai rumah
sakit yang

7
1
 berkepentingan dapatmeminjam rekammedis,untukdibawa
keruang
kerjanyaselamajamkerja,tetapisemuarekammedisharusdikembalik
an keruangrekammedispadaakhirjamkerja. Jikabeberaparekam
medis akan digunakanselama beberapa hari, rekam medis tersebut
disimpan dalamtempat sementara diruangrekam medis.
Kemungkinan rekammedis
dipergunakanolehbeberapaorangperpindahandariorangsatuke lain
orangini,harusdilakukandenganmengisi“KartuPindahTangan”
karenadengan carainirekammedistidakperlubolak-balik dikirimke
bagianrekammedis. Kartupindahtanganini
dikirimkankebagianrekam medis,untuk
diletakkansebagaipenunjukkeuarnyarekam medis,
Kartupindahtangan tersebutberisi:tanggal,pindahtangandari
siapa,kepada
siapa,untukkeperluanapadandigunakanolehdoktersiapa.

2.PetunjukKeluar(Outguide)
Petunjukkeluaradalahsuatualatyang pentinguntukmengawasi
penggunaanrekam medis. Dalampenggunaannya“PetunjukKeluar”
inidiletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil(dikeluarkan)darirakpenyimpanan.
Petunjukkeluartetapberadadi
raktersebut,sampaimaprekammedisyangdiambil(dipinjam)kembali.
Petunjukkeluaryang
dipakaiberbentukkartuyangdilengkapidengan
kantongtempeltempatmenyimpansuratpinjam. Petunjukkeluarini
dapat diberi warna, yang
maksudnyauntukmempercepatpetugasmelihattempat-

7
1
 tempatpenyimpanankembalimap-maprekam medisyangbersangkutan.
Petunjukkeluariniharuslahdibuatdari bahan(kertas)yangkerasdankuat.

3.KetentuandanProsedurPenyimpananLainnya
Ketentuan dasaryang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaanrekammedis:
a. Padasaatrekammedisdikembalikan kesubbagianrekammedis,harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal inimembantu
menemukanrekammedisyang diperlukantetapitidakadadalamtempat
penyimpanandanmemudahkanpekerjaanpenyimpanan.

7
2
b.Hanyapetugas-petugas rekammedisyangdibenarkan menangani
rekam medis,pengecualiandiberikankepadapegawairumahsakityang
bertugas padasoreharidanmalamhari. Dokter-dokter,staf
rumahsakit,pegawai- pegawai daribagian laintidakdiperkenankan
mengambil rekammedis dari tempat penyimpanannya. Pada
waktusore hari petugas-petugas
kamardaruratataupengawasperawatan,harusmenyimpanrekammedis
yangtelahdikembalikan padatempatyangtelahditentukan
(diInstalasi RekamMedisataubagianlain).
c. Rekammedisyangsampulnyarusakataulembarannyalepas,harussegera
diperbaiki, untukmencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yangdiperlukan.
d.Pengamatanterhadappenyimpananharus
dilakukansecaraperiodik,untuk menemukan salah simpandan
melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnyamasihbelumdikembalikan.
e. Rekam medisdaripegawai-pegawai subbagian rekam medis
itusendiri ataurekammedisyangberkenaandenganproses
hukum,jangandisimpan ditempatpenyimpananbiasa,
harusdisimpanditempatkhususdiruangan
pimpinanbagianrekammedis,sedangditempatpenyimpananbiasa
diberi petunjuk.
f. Petugaspenyimpanan harusmemeliharakerapiandanteraturnyarak-
rak penyimpananyangmenjaditanggungjawabnya.
g.Rekam medisyang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan
maksud bahwarekammedistersebutsetiapsaatdapatdipergunakan.
h.Rekammedisyangsangattebalharusdijadikan2atau3 jilid.

7
3
i. Petugasyangmengepalai
kegiatanpenyimpananharusmembuatlaporan
rutinkegiatanyangmeliputi:
-
Jumlahrekammedisyangdikeluarkansetiapharidarirakpenyimpan
an untukmemenuhipermintaan.
- Jumlahpermintaandarurat
- Jumlahsalahsimpan
- Jumlahrekammedisyangtidakdapatditemukan

7
4
 Data tersebutberguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpananrekammedis.

4.DistribusiRekamMedis
Adaberbagaicara untukmengangkutrekammedis.Di RSIA
THBpengangkutandilakukandangantangandarisatu tempatke tempat
lainnya,olehkarenaitu InstalasiRekamMedis harusmembuatsatujadwal
pengirimandanpengambilan untukberbagaibagianyangadadiRSIA
THB.Frekuensipengirimandan pengambilaniniditentukanolehjumlah
pemakaianrekammedis.
PetugasInstalasiRekamMedistidakdapatmengirimsatu-saturekam
medissecararutinpadasaat-saatdimintamendadak. Untukini bagian-
bagian lain yangmemerlukan (untuk darurat )harus mengirim
petugasnya untuk mengambilsendirikeInstalasiRekamMedis

7
5
 BABV
LOGISTIK

InstalasiRekamMedis RSIA THBsetiapbulanmempunyai

permintaanrutinyangterbagimenjadiduayaituATK(AlatTulisKantor)dan
ART(Alat Rumah Tangga). ATKdanARTjadwal permintaannyasetiap
hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabelpermintaan rutin Instalasi Rekam
Medis RSIA THB:

NO JENISBARAN
G
I. ManagemenRekamMe
dis
1.StatusFisioterapi 16.Grafik
2.StatusMataBergambar 17.ResumeKeperawatan
3.StatusMataPolos 18.SuratKeteranganLahir
4.StatusKebidananGrafik 19.ContinouseForm147/8x111play
5.StatusKebidananPolos 20.KertasA4polos
6.StatusPoliklinik 21.KertasBerlogo
7.StatusIGD 22.BukuTulis
8.MapRawatInap 23.Stikerberwarna
9.AskepRawatInap 24.Ampopberlogo
10.Form.LembarMasukKeluar 25.Amplopcoklatbesar
11.Form.Cat.InstruksiDokter 26.Pensil,Pulpen,Penghapus,Pengg
12.Form.RingkasanMasukPasien aris
27.SpidolArtline
13.Form.SuratRawat 28.KertasRolluk.75x65
14.RingkasanPerawatanPasien 29.PitaPrinter
15.RingkasanPerawatanPasien<48J 30.TintaPrinter
am

II. AdmissionDanRegistr
1.Form.PendaftaranRawatJalan asi12.Form.UangMukaOperasi
2.Form.PendaftaranRawatInap 13.Form.UangMukaRawatInap
3.SuratPernyataanRawatInap 14.KartuGold
4.Form.Mutasi 15.KartuPengenalPasien
7
6
 5.KartuTungguPasien 16.Ampopberlogo
6.SlipUGD 17.BukuTulis
7.SlipNonObsgin 18.Pensil,Pulpen,Penghapus,Pengg
8.SlipObsgin aris
19.KertasA4polos
9.SlipFisioterapi 20.KertasBerlogo
10.Stabilo 21.Kartuapotik
11.SuratPerjanjianperawatandiICU 22.SuratpersetujuanRawatBersama

* FormulirTerlampir

75
 BABVI
KESELAMATANKERJA

UU No23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakanupayakesehatankerjaadalah
tempatkerjayangmempunyairesiko
bahayakesehatan,mudahterjangkitpenyakitataumempunyaipalingsedikit10
orang. RumahSakitadalahtempatkerja yang termasuk
dalamkategorisepertidisebutdiatas, berarti wajib menerapkan upaya
keselamatandan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatankerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan
danpelanggan darikemungkinan terjadinyakecelakaan didalamdandi
luarrumahsakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan
bahwa “Setiapwarganegaraberhakataspekerjaandan penghidupan
yanglayakbagi kemanusiaan”. Dalam halini yangdimaksud pekerjaan
adalah pekerjaan yang bersifatmanusiawi,yangmemungkinkanpekerjaberada
dalamkondisisehatdan selamat,bebas
darikecelakaandanpenyakitakibatkerja,sehinggadapathiduplayak
sesuaidenganmartabatmanusia.
Keselamatan dankesehatan kerjaatauK3merupakan bagian integraldari
perlindunganterhadappekerjadalamhal inipegawaiUnitRekamMedis dan
perlindunganterhadapRumahSakit. Pegawaiadalahbagianintegraldari
rumahsakit.
Jaminankeselamatandankesehatankerjaakanmeningkatkanproduktivitaspega
wai danmeningkatkanproduktivitasrumahsakit.
Pemerintahberkepentinganatas
keberhasilandankelangsungansemuausaha- usahamasyarakat. Pemerintah
berkepentinganmelindungi masyaraktnya termasuk parapegawai dari bahaya

7
6
kerja. Sebab ituPemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dankesehatan kerja. Undang-Undang No.1tahun1970
tentangKeselamatanKerjadimaksudkanuntukmenjamin:
a.

Agarpegawaidansetiaporangyangberadaditempatkerjaselaluberadadala
m keadaansehatdanselamat.
b. Agarfaktor-
faktorproduksidapatdipakaidandigunakansecaraefisien. c.
Agarprosesproduksidapatberjalansecaralancartanpahambatan.

7
7
Faktor-faktor yang menimbulkankecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkanpada tigakelompok,yaitu:
a. Kondisidanlingkungankerja
b.
Kesadarandankualitaspekerja,dan c.
Peranandankualitasmanajemen
Dalam kaitannyadengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibatkerjadapatterjadibila:
- Peralatantidakmemenuhistandarkualitasataubilasudahaus;
- Alat-alat produksitidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
-

Ruangkerjaterlalusempit,ventilasiudarakurangmemadai,ruanganterlal
u panasatauterlaludingin;
- Tidaktersediaalat-alatpengaman;
-
Kurangmemperhatikanpersyaratanpenanggulanganbahayakebakarandll.
Beberapahalyangperludiperhatikandibagianpenyimpananrekammedis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh
ketika mengerjakanpenyimpananpada rak-rakterbukayang
letaknyadiatas. Harus tersediatanggaantitergelincir.
- Ruang gerakuntuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
- Penerangan lampuyangcukup baik,menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harustersediarak-
rakpenyimpananyangdapatdiangkatdenganmudahatau rak-rakberoda.
7
8
-

Perludiperhatikanpengaturansuhuruangan,kelembaban,pencegahande
bu, danpencegahanbahayakebakaran.

7
9
 BABVII
PENGENDALIANMUTU

Prinsipdasarupayapeningkatan mutupelayanan adalahpemilihan

aspekyang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria
serta standar yang
digunakanuntukmengukurmutupelayananRumahSakityaitu:
DefenisiIndikatoradala
h:
Adalahukuranatau cara mengukursehinggamenunjukkansuatuindikasi.
Indikator
merupakansuatuvariabelyangdigunakanuntukbisamelihatperubahan.
Indikator yangbaikadalahyangsensitiftapijugaspesifik.
Kriteria
:
Adalahspesifikasidariindikat
or.
Standar
:


Tingkatperformanceataukeadaanyangdapatditerimaolehseseorangyan
g berwenangdalamsituasitersebut,atau
olehmerekayangbertanggungjawab
untukmempertahankantingkatperformanceataukondisitersebut.
 Suatunormaataupersetujuan mengenaikeadaanatauprestasiyangsangat
baik.
 Sesuatu ukuranatau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalammelaksanakanupayapeningkatanmutupelayananmakaharusmemperhati
kan prinsipdasarsebagaiberikut:

8
0
1.Aspekyangdipilihuntukditingkatk
an
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamananpasien
 Kepuasanpasien
 Saranadanlingkunganfisik

8
1
2.Indikatoryangdipilih
a.
Indikatorlebihdiutamakanuntukmenilaioutputdaripadainputdanproses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripadauntukperorangan.
c.
DapatdigunakanuntukmembandingkanantardaerahdanantarRumahSakit
d. Dapatmendorongintervensisejaktahapawalpadaaspekyangdipilihuntuk
dimonitor
e.
Didasarkanpadadatayangada.
3.Kriteriayangdigunakan
Kriteriayangdigunakan harusdapatdiukur dandihitung untukdapat
menilai
indikator,sehinggadapatsebagaibatasyangmemisahkanantaramutubaikdan
mututidakbaik.
4.Standaryangdigunakan
Standaryangdigunakanditetapkanberdasarka
n:
a. Acuandari
berbagaisumber
b.
BenchmarkingdenganRumahSakityangsetara
c. Berdasarkantrendyangmenujukebaikan

8
2
UNITKERJA :ManagemenRekamMedis
RUANGLINGKUP :KelengkapanRekamMedisRawatJalan

NAMAINDIKATOR :KetidakLengkapanRekamMedikRawatJalan

DASARPEMIKIRAN :Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi
SemuaUpayaPelayananDiRumahSakit

DEFINISIINDIKATOR:AngkaKetidakLengkapanPengisianRekamMedik
PadaRawatJala
n

KRITERIA :

Inklusi :Identitas Pasien, Data Klinik ,

(Anamnesis, PemeriksaanFisik dan
PemeriksaanPenunjang, DiagnosisTerapi dan
Tindakan),Tanda Tangan/Paraf Dokter,
Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi :-

TIPEINDIKATOR :RateBased

PEMBILANG(Numerator) :JumlahRekamMedikYangTidakLengkapDalam
PeriodeWaktuTertentu

PENYEBUT(Denominator) : SeluruhRekamMedikPadaWaktuYangSama

8
0
STANDARD :

0% KETERANGAN

8
1
UNIT KERJA : ManagemenRekamMedis
RUANG LINGKUP : Efektifitaspelayananrekammedis

NAMA INDIKATOR : AngkaKeterlambatanPengembalianRekamMedik

DASAR PEMIKIRAN :Ketepatan pengembalian rekam medik

yang lengkap diperlukan terutama untuk
pelaporan,studi kasus,laporan kematian dan
sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPEINDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam

waktu dua kali dua puluh empat jam setelah keluar
rumah sakit.

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD :Kurang dari 5%

KETERANGAN :Hanya<5% rekam medis yang terlambat

kembali ke bagian rekam medis

8
2
UNITKERJA :ManagemenRekamMedis

RUANGLINGKUP :KelengkapanRekamMedisRawatInap

NAMAINDIKATOR :KetidakLengkapanRekamMedisRawatInap

DASARPEMIKIRAN :Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

SemuaUpayaPelayananDiRumahSakit

DEFINISIINDIKATOR :AngkaKetidakLengkapanPengisianRekamMedik
PadaRawatInap

KRITERIA :

Inklusi :Identitas Pasien, Data Perjalanan

Penyakit (Anamnesis,PemeriksaanFisik
danPemeriksaan
Penunjang,Diagnosis,Terapidan
Tindakanyang dilengkapidgn
InformedConsentdanLaporan), Tanda Tangan
/ Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter,
Resume Medik dan Keperawatan, ICD
danKodePeringatan.

Eksklusi :Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan,danResep

TIPEINDIKATOR :RateBased

PEMBILANG(Numerator) : JumlahRekamMedikYangTidakLengkapDalam
PeriodeWaktuTertentu

PENYEBUT(Denominator) : SeluruhRekamMedikPadaWaktuYangSama

8
3
STANDARD :

5% KETERANGAN

8
4
UNITKERJA :Managemen Rekam Medis

RUANGLINGKUP :RawatUlang

NAMAINDIKATOR :Rawat Ulang

DASARPEMIKIRAN :Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

berkaitan dengan mutu pelayanan dan
peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan kurang dari tujuh hari dengan
diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa

yang sama dengan saat dia pulang.

Eksklusi :
Semuapasienrawatulangtidakdiagnosayangsama

TIPEINDIKATOR :RateBased

PEMBILANG(Numerator) : Jumlahpasienrawatulang

PENYEBUT(Denominator) : Jumlahpasienyangdirawat

STANDARD :

0% KETERANGAN

8
5
 DAFTARPUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis

Penyelenggaraan
RekamMedis / Medical Record Rumah Sakit ; DEPKES ; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di
Indonesia,Revisi I ; DEPKES ; 1997

DIMASUKAN PMK 269

8
6
85