POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP POST PARTUM/NIFAS & BAYI BARU LAHIR NORMAL

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

PADA NY. C DENGAN P3A2 POST SECTIO
CAESAREA
DENGAN INDIKASI KDP (KETUBAN PECAH DINI)
DI RUANG NIFAS KEBIDANAN RSUD OTO ISKANDAR DI NATA

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
IDENTITAS ISTRI SUAMI
Nama Ny. C Tn.I
Umur 41 Tahun 48 Tahun
Suku bangsa Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pendidikan SMP SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Buruh Harian Lepas
No. register 725984 -
Tanggal masuk RS 12 Desember 2021 -
Hari / Tanggal pengkajian 13 Desember 2021 -
Waktu / jam pengkajian 15.30 WIB -
Golongan darah A+ A+
Diagnosa medis P3A2 post sectio caesarea
dengan indikasi KDP -
(ketuban pecah dini)
Nomor telepon +6281976890098 +6281289761234
Status perkawinan Kawin Kawin
Alamat rumah Kp. Leuwi Munding Kp. Leuwi Munding
RT/RW 002/002. Sadu. RT/RW 002/002. Sadu.
Soreang. Soreang.

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada luka post operasiny
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan bahwa pada pukul 03.00 WIB sebelum ia ke rumah sakit
ia mengalami keluar lendir dari jalan lahir hingga pada pukul 11.00 WIB ia pergi
ke IGD karena keluar lendir bersamaan dengan darah melalui jalan lahir dan pada
saat pemeriksaan tenaga medis mengatakan bahwa air ketubannya sudah basah.
Namun klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui bahwa ketubannya telah
pecah karena pada saat dirumah klien sering buang air kecil.
Dan pada saat pengkajian klien telah selesai dilakukan sectio caesarea, klien
mengatakan bahwa operasi sectio caesarea dilakukan pada hari ini pukul 11.30
WIB. Selain itu, klien juga mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada luka post
operasinya dengan keluhan nyeri meningkat pada saat ia bergerak dan berkurang
pada saat ia bedrest, nyeri dirasakan seperti disayat-sayat dengan skala nyeri 5 dan
terasa terus menerus.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit hipertensi semenjak ±
3 tahun yang lalu dan klien rutin melakukan kontrol terhadap penyakitnya tersebut
dan rutin meminum obat tablet (amlodipin 5 mg), klien juga mengatakan bahwa
selama kehamilan hipertensinya terkontrol. Selain itu riwayat sakit hipertensi, klien
tidak memiliki riwayat sakit lainnya seperti jantung, hipertensi, asma, ataupun
penyakit menular lainnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya ada yang memiliki riwayat sakit sepertinya
yaitu ayahnya, Namun selain itu, tidak ada yang memiliki riwayat penyakit lainnya
seperti jantung, hipertensi, asma, ataupun penyakit menular lainnya.
5. Riwayat kesehatan ginekologi dan obstetri.
a. Riwayat ginekologi
1) Riwayat menstruasi / haid
- Menarche : pada usia ± 12 tahun
- Siklus haid : 28 hari
- Keluhan selama haid : tidak ada keluhan
2) Riwayat
perkawinan Status
pernikahan
 ISTRI SUAMI
Umur waktu menikah 20 27
Lama pernikahan 22 22
Pernikahan yang ke 1 1

3) Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Klien mengatakan bahwa sebelumnya ia menggunakanjenis kontrasepsi
pil dan suntik (setiap 1 bulan). Klien menggunakan jenis kontrasespsi
tersebut selama ± 20 tahun dan sekarang setelah kelahiran anak yang ke tiga
klien memutuskan untuk dilakukan tindakkan steril (tubektomy) karena klien
merasa sudah cukup memiliki anak dan dilihat dari usia klien juga didukung
dengan saran dari tenaga medis untuk melakukan tersebut. Selain itu klien
juga mengatakan bahwa keluarganya selalu mendukung dirinya terhadap
pilihan yang telah dilakukan oleh klien tersebut.
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
No ANC (kali) Tempat/
Tahun Umur Penyulit JK Penyulit BB, PB Laktasi Penyulit
/tempat penolong
Tidak Klinik bidan/ Tidak 3600 gr, Susu ASI tidak
1 2000 21 Thn 4 kali P
ada Bidan ada 50 cm formula keluar
Tidak Rumah/ Tidak 3400 gr,
2 2004 17 Thn 4 kali P 6 bln Tidak ada
ada Bidan ada 49 cm
Bayi
Tidak Rumah sakit 3900 gr, Belum
3 2021 1 hari 4 kali P KPD dengan
ada Dokter 51 cm diberikan
hipotermi

2) Riwayat kehamilan sekarang

- P: 3, A: 0
- HPHT : 04 Februari 2021
- Taksiran persalinan : 12 November 2021
- Tanggal persalinan : 13 Desember 2021
- Siklus haid : teratur, 28 hari
- Tanda bahaya atau penyulit
Klien dnegan riwayat darah tinggi, klien dengan KDP (ketuban pecah
dini), usia kehamilan klien.
- ANC dilakukan di klinik bidan dengan frekuensi sebanyak 4 kali kontol
kehamilan
- Obat yang dikonsumsi
Selama hamil klien hanya mengonsumsi vitamin, asam folat, Fe, dan obat
darah tinggi
- Imunisasi
TT 1 : usia kehamilan 6 bulan
TT2 : usia kehamilan 7 bulan
- Kekhawatiran khusus
Selama kehamilan klien tidak memiliki kekhawatiran khusus.
- Respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran
Klien mengatakan bahwa ia dan keluarga sangat senang dan bahagia
dengan kelahirannya.
- Komplikasi kehamilan
Pada masa kehamilan klien tidak memiliki komplikasi apapun hanya saja
pada saat mendekati masa persalinan klien mengalami ketuban pecah dini
(KDP)
- Riwayat persalinan
a. Jenis persalinan : Buatan, Sectio Caesarea
b. Masa gestasi : 41 minggu
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Lama persalinan
Kala I : ± 10 jam
Kala II : ± 30 menit
Kala III : ± 5 menit
Kala IV : ± 1 jam
e. Keadaan ketuban
Pada saat klien datang kerumah sakit ketuban klien sudah basah, klien
juga mengatkan bahwa ia tidak mengetahui bahwa ketubannya telah
pecah karena dirumah ia sering BAK dengan warna kuning kecoklatan
f. Keadaan plasenta:
 Berat : 500 gr
Diameter : 22 cm
Cotyledon : Lengkap
g. Komplikasi persalinan : Tidak ada
h. Trauma persalinan : Tidak ada

C. Pola Aktivitas Sehari-hari

Jenis Sebelum Sekarang
Makan
- Frekuensi ± 3 kali/ hari ± 3-4 kali/ hari
- Jenis Nasi, lauk pauk, cemilan Nasi, lauk pauk, cemilan
- Porsi Habis 1 porsi Habis 1 porsi
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Makanan yang Tidak ada Tidak ada
dipantang, alasan
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Suplemen Vitamin, asam folat, Fe Tidak ada
Minum
- Jenis Air putih, susu Air putih, susu
- Jumlah ± 2500 cc/ hari ± 2500 cc/ hari
Eliminasi
- BAB: frekuensi, ± 1 x/hari dengan warna ± 1 x/hari dengan warna
warna, konsistensi kuning kecoklatan dan kuning kecoklatan dan
kosistensi lunak kosistensi lunak
- BAK: Frekuensi, ± 9 x/hari dengan warna Terpasang kateter, warna
warna, bau kuning kecoklatan dan kuning kecoklatan
bau yang khas
Istirahat dan Tidur
- Malam ± 8 jam ± 7 jam
- Siang Terkadang ± 2 jam ± 2 jam
- Keluhan Tdak ada Tidak ada
- Yang mempermudah Suasana tenang Suasana tenang
tidur Tidur yang cukup Tidur yang cukup
 - Yang mempermudah
bangun
Personal hygiene
- Mandi 2 x/ hari 2 x/ hari dengan diseka
- Ganti pakaian dalam 2 x/hari 2 x/hari
- Jenis pakaian Bersih Bersih
- Perawatan gigi 2 x/hari 2 x/hari
- Perawatan payudara Setiap mandi Setiap mandi
- Vulva hygiene Setiap mandi ± 3 kali, setiap diapers
dirasa sudah penuh/ tidak
nyaman
Pola aktivitas / kebiasaan
hidup
- Hubungan seksual Hubungan intim baik Hubungan intim baik
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Kebiasaan merokok Tidak Tidak
- Beban pekerjaan Tidak ada Tidak ada
- Adat istiadat Tidak ada kebiasaan Tidak ada kebiasaan
khusus yang klien khusus yang klien
lakukan lakukan
- Minum beralkohol Tidak ada Tidak ada

D. Pemeriksaan Fisik
1. Ibu
1. Keadaan Umum
Kesadaran: Compos Mentis, GCS : E4 V5 M6
2 Tanda-tanda vital
. TD: 130/80 mmHg N: 88 x/mnt R: 19 x/mnt S: 36,7 oC
3 Antropometri
. TB: 155 cm BB sekarang : 81 kg IMT : 33,7
(obesitas) BB sebelum hamil : 80 kgIMT: 33,3 (obesitas)
4 Kepala
Rambut : Bersih, berwarna hitam, tektur lembut dan tidak mudah
 rontok
Cloasma : Tidak ada
gravidarum
Hiperpigmentasi : Tidak ada
Mata : - Penglihatan : Penglihatan klien baik, dan dapat
membaca tulisan kecil dalam
jarak 6 meter
- Konjunctiva : pucat
- Kelopak mata : Tidak ada oedema, tidak ada lesi
- Sclera : Putih
- Gerakan bola : Baik, mampu menggerakkan bola
mata mata ke atas, bawah, kiri dan
kanan
- Reaksi pupil : Baik, tampak mengecil ketika
terhadap diberi rangsang cahaya dan
cahaya membesar ketika cahaya
berkurang
Telinga : - Kebersihan : Bersih
- Fungsi : Fungsi pendengaran klien baik
pendengaran
Hidung : - Kebersihan : Bersih
- Funsi : Fungsi penciuman klien baik
penciuman
Mulut : - Bibir : Mukosa bibi klien lembab, tidak
ada lesi, tidak ada oedema
- Gusi : Tidak ada oedema, tidak ada lesi,
tidak ada kemerahan
- Gigi caries : Tidak ada
- Gigi berlubang : Tidak ada
- Gigi ompong : Ada pada gigi premolar pertama
bawah
- Gigi palsu : Tidak ada
Leher : - Pembesaran : Tidak ada
 kelenjar tiroid
- Pembesaran : Tidak ada
kelenjar getah
bening
5 Dada : - Pergerakan : Simetris kiri dan kanan
nafas
- Bunyi nafas : Vesikuler, tidak ada bunyi nafas
tambahan
- Bunyi jantung : Reguller (lup dup)
- Irama Jantung : teratur
Payudara :
Indikator Kanan Kiri
Bentuk Simetris Simetris
Puting susu Menonjol Menonjol
Areola Ada Ada
Benjolan Tidak ada Tidak ada
Kolostrum Ada Ada
Kebersihan Bersih Bersih
6 Perut : - Luka bekas operasi : Ada, luka post operasi sectio
caesarea
- Panjang luka : 10 cm
- Keadaan luka : Luka basah namun belum
menutup sempurna.
- Luka parut : Tidak ada
- Penurunan TFU : 2 jari dibawah pusat
- Posisi uterus : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus : Baik
- Diastasis rektus : Ya,terdapat regangan otot
abdominis perut
- REEDA (redness, : Tidak ada
edema, ecchymosis,
drainage,
approximatio)
7 Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Bentuk Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Odema Tidak ada Tidak ada
Kuku jari Merah muda Merah muda
Ektremitas bawah
Bentuk Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Odema Tidak ada Tidak ada
Kuku jari Merah muda Merah muda
Varices Tidak ada Tidak ada
Refleks patela + +
Hommans sign - -
8 Genetalia : - Vulva/Vagina : Tidak ada oedema, tidak ada lesi
- Lochea : Jenis lochea pada klien ada lochea
rubra dengan aliran sedang dan
berwarna merah tua dengan bau
amis
- Perineum : Utuh tidak ada robekkan
- Anus : Tidak ada oedema, tidak ada lesi
9 Data Psikologis
- Status emosi : Status emosi klien cukup baik dan klien marasa senang
karena klien telah melahirkan anaknya namun klien
merasa bingung mengenai jumlah ASI yang akan
diberikan pada anaknya nanti karena pada anak
pertamanya ia tidak keluar ASI nya.
- Pola Koping : Mekanisme koping klien cukup baik terhadap stressor
yang dihadapi.
- Pola : Komunikasi klien cukup baik, dan tidak ada hambatan
Komunikasi pada saat klien melakukan komunikasi dengan orang
lain maupun perawat.
- Konsep diri : - Gambaran diri : Klien mengatakan tidak ada
bagian tbuh yang tidak
 disukainya, semua bagian tubuh
disukainya.
- Peran diri : Klien mengatkan bahwa ia
berperan sebagai seorang istri
untuk suaminya dan sebagai
seorang ibu untuk anak-anaknya
- Ideal diri : Klien mengatakan berharap
dapat segera pulih keadaanya
dan segara bertemu dengan
anaknya.
- Identitas diri : Klien mengatkan namanya
Ceceh berusia 41 tahun dan
beralamat tinggal di kampung
leuwi munding.
- Harga diri : Klien mengatakan dia tidak
merasakan minder dengan
keadaannya sekarang bahkan ia
bahagia dan bangga dengan
dirinya sekarang.
10 Data Sosial
- Dengan keluarga dan tetangga :
Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga terjalin dengan baik
dan saling menyanyangi satu sama lain, banyak keluarga yang datang
berkunjung dan memberi selamat atas kelahiran anaknya. Klien juga
mengatakan bahwa hubungannya dengan tetangga juga terjalin baik.
- Dengan tenaga kesehatan :
Hubungan klien dengan tenaga ksehatan lainnya cukup baik karena klien
mampu/ bisa terbuka terhadap tenanga kesehatan mengenai penyakit yang
dialaminya dan mau mengikuti anjuran yang diberikan oleh tenaga kesehatan
guna membantu dalam proses penyembuhan penyakitnya.
- Dengan sesama pasien :
Klien mengatkan hubungannya dengan sesama pasien dirumah sakit cukup
baik, ia mampu berkomunikasi dan membaur dengan pasien lainnya.
11 Data Spiritual
- Keyakinan dan makna hidup :
Klien mengatakan bahwa ia meyakini bahwa segala sesuatu didunia ini adalah
titipan yang maha kuasa oleh karena itu klien juga meyakini bahwa allah telah
memberikan kepercayaan pada dirinya untuk menjaga dan merawat anak-
anaknya. Oleh arena itu, ia akan berusaha untuk menjadi seorang ibu yang
terbaik untuk anak-anaknya.
- Autoritas dan pembimbing :
Klien mengatakan bahwa suaminya adalah pimpinan di keluarganya dan
menjadi pembimbing dikehidupannya.
- Pengalaman dan emosi :
Klien mengatakan bahwa ini merupakan kehamilannya yang ketiga namun
kehamilan kali ini merupakan pertama kalinya ia melakukan persalinan secara
sectio caesarea.
- Persahabatan dan Komunitas :
Klien mengatakan bahwa ia mengikuti kegiatan pengajian disekitaran
kompleks rumahnya.
- Ritual dan Ibadah :
Klien mengatakan bahwa ia cukup rutin melaksanakan kegiatan ibadah dan
selalu berdoa kepada allah agar diberi kemudahan dan kesehatan untuknya
dan dan anak-anaknya serta semua keluarganya.
- Dorongan dan pertumbuhan :
Klien mengatakan bahwa seluruh keluarganya mendukung dan membantunya
selama masa kehamilan hingga saat ini semua anggota keluarganya selalu
mensupport dia dan merawatnya.
12 Data Penunjang
Pemeriksaan laboraturium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukkan
Hematologi
Hemoglobin 13.8 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 10200 /uL 3600 – 11000
Hematokrit 41 % 35 – 47
Trombosit 301000 /uL 150000 – 440000
 Urinalisa
Protein Urine Negatif g/L Negatif
Imunologi
Antigen SARS CoV 2 Negatif Negatif
VDRL Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV
Hasil Tes R1 Non Reaktif Non Reaktif
Kesimpulan Tes Anti
Negatif -
HIV
13 Data Therapi
- Therapi medis
Terpasang IVFD Ringer Laktat gtt 20x/m
- Therapi pengobatan
Nama obat Dosis Cara Rute Manfaat
kerja
Ceftriaxone 2 x 1 gr Antibotik IV Mencegah dan mengobati
infeksi bakteri
Pronalges 2 x 50 mg Analgetik IV Mengurangi rasa nyeri,
anti peradangan dan
menurunkan demam

2. Data Bayi
1. Identitas Bayi
Nama bayi : By. Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal/ Jam Lahir : 13 Desember 2021, Jam : 10.10 WIB
No Registrasi : 726190
Berat Lahir : 3900 gr
Panjang Badan : 51 cm
Tanggal pengkajian : Senin, 13 Desember 2021
2. APGAR SKORE
Kriteria 1 menit 5 menit
Appearance (colour = warna kulit) 1 2
 Pulse (heart rate = denyut nadi) 2 2
Grimace (refleks terhadap
1 1
rangsangan)
Activity (tonus otot) 1 1
Respiration (usaha bernafas) 1 2
Jumlah 6 8
3. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Tidur nyenyak
Tanda-tanda vital
N: 145 x/mnt R: 45 x/mnt S: 36,7 oC SpO2 : 99%
Karakteristik Khusus Neonatus
- Kepala : ¼ bagian dari panjang tubuh keseluruhan
- Lingkar kepala : 37 cm
- Molding : Ya, kepala bayi tampak
lonjong
- Fontanel anterior : 2,5 cm
- Fontanel posterior : 0,6 cm
- Kulit : Kulit bayi tampak merah muda dan tidak kebiruan
- Vernik kaseosa : Ya, terdapat lapisan
lemak pad beberapa
bagian tubuh bayi
- Milia : Tidal ada
- Lanugo : Ya, terdapat
rambut halus pada
bagian
tubuh bayi
- Eritema toksikum : Tidak ada
- Bercak mongolia : Tidak ada
- Tanda lahir (Nevi) : Tidak ada
- Ikterik : Tidak
- Rambut : Rambut bayi banyak menutupi bagian atas hingga
kebelakang kepala dan berwarna hitam
- Bulu mata : Ada, panjang dan lentik
- Alis: : Ada
 - Kuku jari :Berwarna merah muda dan berbentuk lonjong
Payudara
4.
ada benjolan pada payudara By. Ny. C, simetris kiri dan kanan serta tidak ada kelainan pada bayi By. Ny. C.
alia
kelamin By. Ny. C adalah perempuan terdapat labiya miyora dan miora tidak ada kelainan pada genetalianya dan terdap
k normal pada bayi lahir Refleks pelindung:
+
leher:+ Menggengam:+ Mata berkedip:+ Menangis:kuat
a Khusus:

Refleks makan:
Menghisap : +
Rooting : +
Menelan : +
Gag : +

Refleks bernafas
Gerakan : Bernafas Sentuhan, rasa : +
pernafasan menggunakan sakit, tekanan
pernafasan Penciuman : +
perut, tidak Pengecapan : +
ada retraksi Pendengaran : +
dinding dada Penglihatan : +
Bersin : -
Batuk : -

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Kemungkinan
No. Data Masalah
penyebab
1 DS: Kehaminlan dengan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri ketuban pecah dini
pada luka post operasinya. ↓
DO: Sectio caesarea
- Klien tampak meringis ↓
 - Post operasi sectio Post operasi sectio
caesarea pukul 11.30 WIB caesarea
- Terdapat luka post op diatas ↓
simpisis pubis dengan Luka post operasi
panjang luka 10 cm ↓
- Pengkajian nyeri Jaringan terputus
P : meningkat saat klien ↓
bergerak dan berkurang Merangsang area
bila bedrest sensorik motorik
Q : seperti disayat-sayat ↓
R : disekitar luka post operasi Nyeri akut
S:5
T : terus menerus
2 DS : Kehaminlan dengan Resiko tinggi
Klien mengatakan bahwa ia ketuban pecah dini infeksi
selesai dilakukan tindakkan ↓
operasi sectio caesarea Sectio caesarea
pada pukul 11.30 WIB. ↓
DO: Post operasi sectio
- Klien post operasi sectio caesarea
caesarea pada pukul ↓
11.30 WIB Luka post operasi
- Terdapat luka post operasi ↓
diatas simpisis pubis dengan Jaringan terbuka
panjang luka 10 cm ↓
- Luka basah namun belum Proteksi kurang
menutup secara ↓
sempurna Invasi bakteri
- Klien masih bedrest ↓
- Tanda-tanda vital Resti infeksi
TD: 130/80
mmHg N: 88
x/mnt
R: 19 x/mnt
S: 36,7 oC
 3 DS : Kehaminlan dengan Defisit
Klien mengatakan bahwa ia ketuban pecah dini pengetahuan
merasa khawatir bahwa nanti ↓
ASInya tidak cukup untuk Sectio caesarea
bayinya. ↓
DO: Post operasi sectio
- Klien tampak banyak caesarea
bertanya mengenai cara ↓
peningkatan dan perawatan Nifas
ASI ↓
- Anak pertama diberikan Laktasi
susu formula karena klien ↓
tidak keluar ASI Progesteron dan
- Klien dan bayinya estrogen menurun
dirawat terpisah ↓
Prolaktin meningkat
↓
Pertumbuhan kelenjar
susu terangsang
↓
Tidak ada rangsang
isapan bayi dan
kurangnya
pengetahuan
perawatan payudara
↓
Menyusui tidak efektif

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi pembedahan .
3. Resiko menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak dilakukannya rawat
gabung pada bayi dan ibu dan cara perawatan payudara.
III. PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO.
KEPERAWATAN TUJUAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakkan
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama 2 x
terputusnya 24 jam diharapkan nyeri dapat
inkontinuitas berkurang/ hilang dengan
jaringan. kriteria hasil :
- Klien mengungkapkan
secara verbal bahwa nyeri
sudah berkurang
- Skala nyeri berada pada
skala ringan (1-3)
- Klien tampak nyaman
dan rileks
- Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
INTERVENSI KEPERAWATAN
TINDAKKAN
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
RASIONAL
1. Mengetahui lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, kualitas,
dan intensitas nyeri serta
memabntu menentukan intervensi
selanjutnya
2. Menegtahui tingkat nyeri klien
3. Mengetahui respon nyeri klien
secara nonverbal
4. Mengetahui penyebab nyeri dan
intervensi dalam penanganan
nyeri tersebut
5. Mengetahui kemampuan klien
mengenai nyeri yang
diarsakannya.
6. Menegtahui adakah pengaruh
budaya terhadap nyeri yang

7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
dirasakan klien
7. Mengetahui dampak nyeri klien
terhdap kualitas hidupnya
8. Mengetahui efektivitas tindakkan
yang dialkukan sebelumnya
9. Mengetahui efek samping dari
analgetik yang diberikan pada
klien

Terapeutik 1. Membantu mengurangi rasa nyeri

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain) 2. Lingkungan yang tenang dan
2. Control lingkungan yang nyaman dapat memabntu
memperberat rasa nyeri memebuat klien rileks dan
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan,
 kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
menurunkan rasa nyeri yang
diarasakan
3. Tempat tidur yang nyaman akan
memabntu klien rileks
4. Pemilihan stategi yang tepat dapat
memabntu memaksimalkan hasil
yang diharapkan
1. Penjelasan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri dapat
membantu menurunkan nyeri
klien
2. Membantu klien mengatasi
cara menurunkan nyeri
3. Klien dapat mengetahui nyeri
yang dirasaknnya.
4. Analgetik yang tepat dapat
memaksimalkan penuruanan
nyeri
5. Teknik nonfarmakologis
membantu mengurangi nyeri

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakkan
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama 2 x
luka insisi 24 jam diharapkan infeksi tidak
pembedahan terjadi dengan kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(rubor, tumor, dolor, kalor
dan fungsi laisa)
- Luka basah
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal ( TD : 90-
130/70-90 mmHg, N : 60-
100 x/m, RR : 18-20 x/m, T :
36,5 – 37,50C)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, Membantu menurunkan nyeri
jika perlu
Manajemen Infeksi
Observasi
1. Observasi faktor-faktor 1. Memberikan petunjuk
predisposisi klien peningkatan resiko terhadap
terhadap infeksi komplikasi post partum
2. Observasi rabas 2. Adanya rabas merupakan indikasi
vagina/aliran lochea infeksi
3. Observasi puting susu dari 3. Mengidentifikasi infeksi pada
kemerahan, pecah-pecah, payudara
fisura 4. Mengetahui keadaan luka post
4. Monitor luka post operasi operasi sehingga dapat
menentukan tindakkan
selanjutnya
5. Mengetahi kondisi klien
5. Monitor tanda-tanda vital secara umum untuk
menentukan tindakkan
selanjutnya
Terapeutik
1. Pantau tinggi fundus uteri dan 1. Mengetahi perkembangan dari
 kontraksi uterus pada uterus sehingga dapat
menentukan tindakkan
selanjutntya
2. Perhatikan demam, menggigil, 2. Tanda dan gejala ini
takikardi, sakit kepala, menunjukkan endometriosis
malaise, nyeri tekan abdomen,
diare 3. Indikasi adanya infeksi saluran
3. Catat laporan disuria, frekuensi, kemih
urine bau/keruh, nyeri 4. Mencegah infeksi
punggung
4. Bantu klien memenuhi
kebutuhan dalam perawatan
luka dengan teknik antiseptik Menurunkan statis urine dan
Edukasi resiko infeksi, infeksi berulang
Anjurkan peningkatan masukan
cairan sesuai kebutuhan Mencegah infeksi
Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik, jika perlu
3 Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakkan Edukasi Menyusui
efektif berhubungan asuhan keperawatan selama 2 x Observasi
dengan tidak 24 jam diharapkan klien dapat 1. identifikasi kesiapan dan 1. Untuk mempermudah
dilakukannya rawat menyusui dengan efektif dengan kemampuan menerima penyampaian informasi
gabung pada bayi kriteria hasil : informasi
dan ibu dan cara - Klien dapat 2. identifikasi tujuan atau 2. Untuk menambah semangat klien
perawatan payudara. mendemontrasikan keinginan menyusui untuk memperoleh informasi
cara perawatan Terapeutik
payudara 1. Berikan kesempatan 1. Melihat ketertarikan klien
- Dilakukan rawat untuk bertanya terhadap topik
gabung pada ibu dan 2. Dukung ibu 2. Untuk memotivasi ibu menyusui
bayinya meningkatkan
- Tidak terjadi kepercayaan diri dalam
pembengkakkan pada menyusui 3. Untuk menambah kepercayaan
payudara klien 3. Libatkan sistem pendukung diri inu untuk menyusui
- ASI adekuat : suami, keluarga 4. Mengetahui perkembangan bayi
4. Pantau perkembangan bayi sehingga klien dan ibu dapat
dan mengupayakan untuk dilakukan rawat gabung
rawat gabung
Edukasi 1. Agar ibu mengetahui manfaat
1. Jelaskan manfaat menyusui menyusui dan memberi
bagi ibu dan bayi semangat untuk menyusui
2. Agar ibu dapat menyusui dengan
2. Ajarkan 4 posisi menyusui benar
dan perlekatan dengan benar 3. Untuk merelaksasi pyudara
3. Ajarkan perawatan payudara
 dengan mengkompres dengan
kapas yang telah diberikan
minyak kelapa
4. Ajarkan perawatan payudara
post partum ( pijat payudara dan
pijat oksitosin)
sehingga ibu rileks dan ASI
lancar
4. Untuk merelaksasi pyudara
sehingga ibu rileks dan ASI
lancar

IV. PELAKSANAAN
No. Tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf
1 13 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
16.00 WIB dengan terputusnya frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inkontinuitas jaringan 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
 10. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
11. Memfasilitasi istirahat dan tidur
12. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
13. Mejelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
14. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
15. Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
16. Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
17. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
18. Berkolaborasi pemberian analgetik : pronalges.
2 13 Desember 2021 Resiko infeksi berhubungan 1. Mengobservasi faktor-faktor predisposisi klien
16.15 WIB dengan luka insisi pembedahan terhadap infeksi
2. Mengobservasi rabas vagina/aliran lochea
3. Mengobservasi puting susu dari kemerahan, pecah-
pecah, fisura
4. Memonitor luka post operasi
5. Memonitor tanda-tanda vital
6. Memantau tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
7. Memerhatikan demam, menggigil, takikardi, sakit kepala,
 malaise, nyeri tekan abdomen, diare
8. Mencatat laporan disuria, frekuensi, urine bau/keruh,
nyeri punggung
9. Membantu klien memenuhi kebutuhan dalam
perawatan luka dengan teknik antiseptik
10. Menganjurkan peningkatan masukan cairan
sesuai kebutuhan
11. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik : Ceftriaxone
3 13 Desember 2021 Menyusui tidak efektif 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
16.30 WIB berhubungan dengan tidak menerima informasi
dilakukannya rawat 2. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui
gabung pada bayi dan ibu 3. Memberi kesempatan untuk bertanya
dan cara perawatan 4. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
payudara dalam menyusui
5. Melibatkan sistem pendukung : suami, keluarga
6. Memantau perkembangan bayi dan mengupayakan
untuk rawat gabung
7. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
8. Mengajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
dengan benar
9. Mengajarkan perawatan payudara dengan mengkompres

10. Mengajarkan perawatan payudara post partum ( pijat
4 14 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan
09.00 WIB dengan terputusnya
inkontinuitas jaringan
5 14 Desember 2021 Resiko infeksi berhubungan
09.15 WIB dengan luka insisi pembedahan
dengan kapas yang telah diberikan minyak kelapa
payudara dan pijat oksitosin)
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
5. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
6. Memfasilitasi istirahat dan tidur
7. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Berkolaborasi pemberian analgetik : pronalges.
1. Mengobservasi rabas vagina/aliran lochea
2. Mengobservasi puting susu dari kemerahan, pecah-
pecah, fisura
3. Memonitor luka post operasi
4. Memonitor tanda-tanda vital
 5. Memantau tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus
6. Memerhatikan demam, menggigil, takikardi, sakit
kepala, malaise, nyeri tekan abdomen, diare
7. Mencatat laporan disuria, frekuensi, urine bau/keruh,
nyeri punggung
8. Membantu klien memenuhi kebutuhan dalam
perawatan luka dengan teknik antiseptik
9. Menganjurkan peningkatan masukan cairan
sesuai kebutuhan
10. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik : Ceftriaxone
6 14 Desember 2021 Menyusui tidak efektif 1. Mengevaluasi kembali kemampuan ibu mengenai
09.30 WIB berhubungan dengan tidak tujuan dan manfaat dari menyusui
dilakukannya rawat 2. Melibatkan sistem pendukung : suami, keluarga
gabung pada bayi dan ibu 3. Memantau perkembangan bayi dan mengupayakan untuk
dan cara perawatan rawat gabung
payudara 4. Mengevaluasi kembali kemampan ibu mengenai 4 posisi
menyusui dan perlekatan dengan benar
5. Mengevaluasi kembali kemampan ibu mengenai perawatan
payudara dengan mengkompres dengan kapas yang telah
diberikan minyak kelapa
6. Mengevaluasi kembali kemampan ibu mengenai perawatan
 payudara post partum ( pijat payudara dan pijat oksitosin)

V. EVALUASI
NO Tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1 13 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan S : klien mengatakan nyeri masih dirasakan namun sudah
19.30 WIB dengan terputusnya sedikit berkurang
inkontinuitas jaringan O:
- Keadaan umum : baik
- Klien sudah miring kanan dan miring kiri
- Klien tampak lebih nyaman dan rileks
- Klien mampu mendemontrasikan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
- 8 jam setelah post operasi sectio caesarea
- Pengkajian nyeri
P : nyeri bertambah pada saat beraktivitas dan
berkurang pada saat istirahat
Q : seperti disayat-sayat
R : disekitar luka post operasi
S:4
T : terus-menerus
A : masalah teratasi sebagian
 P : intervensi dilanjutkan
2 13 Desember 2021 Resiko infeksi berhubungan S : klien mengatakan bahwa bahwa ia masih mengeluarkan
19.45 WIB dengan luka insisi pembedahan darah dari jalan lahirnya namun tidak banyak dan
terkadang terasa nyeri pada saat bergerak
O:
- Lochea rubra dengan aliran sedang, berwarna merah
tua dan berbau khas
- Kontraksi uterus baik
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Urine warna kuning kecoklatan
- Tidak ada kemerahan ataupun lesi pada payudara
- Luka post operasi masih basah dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Tanda-tanda vital
TD: 120/90
mmHg N: 86
x/mnt
R: 19 x/mnt
S: 36,5 oC
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 13 Desember 2021 Menyusui tidak efektif S : ibu mengatakan bahwa akan melakukan apa yang telah
 20.00 WIB berhubungan dengan tidak dianjurkan oleh perawat
dilakukannya rawat O:
gabung pada bayi dan ibu - Ibu dan bayinya tidak dilakukan rawat gabung
dan cara perawatan dikarenakan anaknya mengalami hipotermi
payudara - Ibu mampu mendemontrasikan cara perawatan
payudara dan pijat oksitosin
- Tidak ada pembekakkan payudara
- Payudara simetris kiri dan kanan
- ASI adekuat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
4 14 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan S : klien mengatakan nyeri sudah jarang dirasakan
13.30 WIB dengan terputusnya hanya terkadang pada saat ia beraktivitas saja
inkontinuitas jaringan O:
- Keadaan umum : baik
- Klien sudah miring kanan dan miring kiri dan juga duduk
- Klien tampak lebih nyaman dan rileks
- Klien mampu mendemontrasikan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- Lebih dari 1 hari setelah post operasi sectio caesarea
- Pengkajian nyeri
 P : nyeri bertambah pada saat beraktivitas dan
berkurang pada saat istirahat
Q : seperti disayat-sayat
R : disekitar luka post operasi
S:2
T : hilang timbul
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
5 14 Desember 2021 Resiko infeksi berhubungan S : klien mengatakan bahwa bahwa ia masih mengeluarkan
13.45 WIB dengan luka insisi pembedahan darah dari jalan lahirnya namun tidak banyak dan
terkadang terasa nyeri pada saat bergerak
O:
- Lochea rubra dengan aliran sedang, berwarna merah
tua dan berbau khas
- Kontraksi uterus baik
- TFU : 3 jari dibawah pusat
- Urine warna kuning kecoklatan
- Tidak ada kemerahan ataupun lesi pada payudara
- Luka post operasi tampak kering dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Tanda-tanda vital
 TD: 130/80
mmHg N: 85
x/mnt
R: 18 x/mnt
S: 36,6 oC
A : Intervensi teratasi
P : Intervensi dihentikan
6 14 Desember 2021 Menyusui tidak efektif S : ibu mengatakan ia telah melakukan cara perawatan
20.00 WIB berhubungan dengan tidak payudara dan akan terus melakukannya secara rutin
dilakukannya rawat dirumah nanti.
gabung pada bayi dan ibu O:
dan cara perawatan - Ibu mampu mendemontrasikan cara perawatan
payudara payudara dan pijat oksitosin
- Ibu dan bayinya dilakukan rawat gabung
- Ibu tampak memberikan ASI pada anaknya.
- Tidak ada pembekakkan payudara
- ASI adekuat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan