RESUME

PADA Ny. R DENGAN KASUS DIPEPSIA

DI RUANG POLIKLINIK BEDAH RS TORABELO SIGI

NAMA: ARDIANTO

NIM: PO7120319069

PEMBIMBING AKADEMIK CI RUANGAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU
JURUSAN KEPERAWATAN
2021/2022
Nama Mahasiswa : ARDIANTO
NIM : PO7120319069
Tanggal Praktik : 23 Desember 2021

Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Langaleso
No. RM : 043054
Dx Medis : Dispepsia

Pengkajian
1. Keluhan utama : klien mengatakan sakit pada uluhati.
2. Riwayan keluhan utama: klien datang ke poli bedah pada tanggal 23/12/21
dengan keluhan sakit uluhati, sakit kepala, dan pusing.
3. Keluhan saat pengkajian: klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan juga
merasakan sakit kepala dan pusing
- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati, nyeri dirasakan seperti di tusuk
tusuk, skala nyeri 4 ( sedang), nyeri di rasakan saat beraktivitas dan
berkurang saat beristirahat.
4. Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : compos metis
Tanda-tanda vital : TD : 122/69 mmHg
1. Kepala dan rambut

Inspeksi : bentuk kepala bulat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Telinga

Inspeksi : telinga tampak seperti huruf c

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata

Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak anemis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : hidung tampak bersih

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi lengkap,tidak menggunakan gigi palsu

6. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Dada (jantung)

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di selah iga

Perkusi : terdengar bunyi redup pada arah jantung

Auskultasi : bunyi jantung reguler , tidak ada buyi tambahan

Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tida menggunakan otot bantu bernafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat asites atau pun lesi

Auskultas : bising usus 24x/menit

Perkusi : tympani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstrimitas atas
Inspeksi : jari tanggan lengkap, tidak terpasang infus, tidak terdapat luka.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Palpasi : terdapat nyeri pada lengan dan jari kanan

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : jari jari kaki lengkap, kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot : 5 5
5 5
12. Kulit :

Inspeksi : warna kulit kecoklatan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Data penunjang
Radiologi : tidak ada

Pemeriksaan laboratorium : tidak ada

6. Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS :
- Klien mengatakan
nyeri pada ulu hati
- Klien mengatakan
sakit kepala
- Klien mengatakan
merasa pusing Iritasi pada mukosa
DO : lambung Nyeri akut epigastrium
- Klien tampak susah
beaktifitas
- Klien nampak meringis
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Ttv
TD: 122/69 Mmhg

7. Diagnose keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

8. Rencana keperawatan

Diagnose Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah Untuk
berhubungan dilakukan menguran
dengan iritasi pada Tindakan • Berikan kompres gi skala
mukosa lambung, keperawatan hangan pada bagian nyeri dan
ditandai dengan: selama 1x8 abdomen mengatasi
DS : menit di nyeri.
- Klien harapkan nyeri
mengatakan yang di • Kolaborasi dengan
nyeri pada ulu rasakan dapat dokter untuk pemberian
hati berkurang obat:
- Klien - Damporindoen
mengatakan 10mg 3x1
sakit kepala - Lanzaprazole
- Klien 30gm 2x1
mengatakan
merasa pusing
 DO :
- Klien tampak
susah beaktifitas
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 4
(sedang)
- Ttv
TD: 122/69
Mmhg

9. Implementasi dan evaluasi

Diagsona
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut berhubungan • Berikan kompres hangan S : klien mengatakan
dengan iritasi pada pada bagian abdomen masi merasakan nyeri
mukosa lambung,
ditandai dengan: O : skala nyeri 4
DS : • Kolaborasi dengan dokter TD: 122/69
- Klien mengatakan untuk pemberian obat:
nyeri pada ulu hati - Damporindoen A : Masalah belum
- Klien mengatakan 10mg 3x1 teratasi
sakit kepala - Lanzaprazole 30gm P : - lanjutkan
- Klien mengatakan 2x1 intervensi
merasa pusing - kolaborasi
DO : dengan dokter
- Klien tampak susah untuk
beaktifitas pemberian
- Klien tampak terapi obat
meringis - Damporindoen
- Skala nyeri 4 (sedang) 10mg 3x1
- TD: 122/69 Mmhg - Lanzaprazole
30gm 2x1