NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTIK :
A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. RM :
Dx. Medis :
B. PENGKAJIAN
Data Fokus :
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C. RENCANA
No. Dx. Keperawatan/ Tujuan Implementasi Evaluasi
Masalah Kolaborasi