SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KARSA HUSADA GARUT

FORUM MAHASISWA (FORMA)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Sekretariat: Kampus I: Jalan Subyadinata, Nomor 7 Jayaraga, Tarogong Kidul, Garut
Kampus II: Jalan Nusa Indah, Nomor 24 Jayaraga, Tarogong Kidul, Garut
Tlp.089699524149 (Yosep Dimas Rahman S)

INFORM (Informasi)

Saya (Peserta) yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas/Prodi :
Alamat :
No.Hp :

CONSENT (Persetujuan)

Bersama ini Saya (Peserta) Menyatakan dengan Jujur/Tidak Jujur mengenai Quesioner
Kesehatan yang saya berikan kepada pihak Panitia LDKO S1 Keperawatan STIKes Karsa
Husada Garut
Sebagaimana penjelasan di atas, apabila terjadi hal-hal diluar prosedural tindakan yang
diberikan, maka pihak Panitia LDKO S1 Keperawatan STIKes Karsa Husada Garut
tidak bertanggung jawab dan tidak akan saling menuntut.
Garut,........................ 20….

Ketua Pelaksana Peserta Orang Tua

LDKO

(………………………) (…………………….) (………………………)

*Coret yang tidak perlu

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KARSA HUSADA GARUT
FORUM MAHASISWA (FORMA)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Sekretariat: Kampus I: Jalan Subyadinata, Nomor 7 Jayaraga, Tarogong Kidul, Garut
Kampus II: Jalan Nusa Indah, Nomor 24 Jayaraga, Tarogong Kidul, Garut
Tlp.089699524149 (Yosep Dimas Rahman S)

QUESINER KESEHATAN
A. Identitas
Nama :
Prodi/Kelas :
No. Hp/WA :
Usia :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Apakah ada keluhan saat ini?
Ya, Sebutkan.........
Tidak
 Apakah dalam keadaan sehat hari ini?

Ya

Tidak, Sebutkan sakit apa.........

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Apakah Anda pernah di operasi? (Dalam 1-6 Bulan Terakhir)

Ya, Sebutkan......

Tidak

 Apa Anda pernah mengidap penyakit berat?

Asma Epilepsi/kejang Penyakit Jantung
Lainnya, sebutkan...... Tidak Ada
 Apakah Anda pernah dinyatakan terinfeksi....
HIV/AIDS Hepatitis TBC Sifilis
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KARSA HUSADA GARUT
FORUM MAHASISWA (FORMA)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Sekretariat: Kampus I: Jalan Subyadinata, Nomor 7 Jayaraga, Tarogong Kidul, Garut
Kampus II: Jalan Nusa Indah, Nomor 24 Jayaraga, Tarogong Kidul, Garut
Tlp.089699524149 (Yosep Dimas Rahman S)

Tidak Ada
3. Riwayat penyakit Keluarga
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit....

HIV/AIDS Hepatitis TBC

Sifilis Tidak Ada

Sebutkan siapa....

 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit....

Penyakit Jantung Hemopilia Epilepsi/kejang

Asma Darah Tinggi

Tidak Ada

Sebutkan siapa....