Dental

Tabelas de honorários e
cobertura dos planos

TABCD 1NR
ANEXO I - TABELA DE HONORÁRIOS E COBERTURA DOS PLANOS
C indica serviço coberto, NC indica serviço não coberto

PLANOS Raio x

LONGEVIDADE
vide legenda
MARCAÇÃO
CÓDIGO

MESES
GOLD DMO

PLATINUM

DIAMOND
USO

GOLD PL
SERVIÇOS CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS

INICIAL
SILVER

FINAL
FIRST

GOLD
ONIX
DIAGNÓSTICO
Considerada apenas uma consulta quando o tratamento for realizado por mais de um
110 Exame Clínico Inicial 16 ASAI C C C C C C C C -
profissional na mesma clínica
Considerada apenas uma consulta quando o tratamento for realizado por mais de um
113 Exame Clínico Periódico 13 ASAI C C C C C C C C 6
profissional na mesma clínica; Considerada somente após 180 dias do exame inicial
Necessário envio de cópia do resultado do exame com Guia para pagamento; Incluído
119 Exame Histopatológico 95 R C C C C C C C C -
custo de laboratório de análises clínicas.
Necessário envio de justificativa de indicação do exame e resultado do teste com Guia
420 Teste de Fluxo salivar 18 R C C C C C C C C 12
para pagamento.
Cobrança permitida para pacientes que não estejam em tratamento;
114 Urgência - horário normal 17 D/R C C C C C C C C -
Inclui exame clínico inicial

Central de Atendimento 120 Urgência - noturna - sábado - domingo - feriado 38 D/R C C C C C C C C -

A partir das 20:00 horas ou sábados, domingos e feriados; Cobrança permitida para
pacientes que não estejam em tratamento; Inclui exame clínico inicial

(24 horas por dia, 7 dias por semana) 5822 Curativos em Hemorragias Bucais
Recimentação de Coroas, Provisórios, Próteses Fixas e
17 R C C C C
URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
C C C C -

4070 20 D C C C C C C C C 12 Considerado apenas para dentes pilares

Incrustações
121 Tratamento e Contenção de Traumas Dento-Alveolares 52 D NC C C C C C C C -

0800 MetLife - 0800 638 5433 122

2140
Tratamento de Urgência de Abscessos Periapicais Intra e
Extra Orais
Tratamento de Odontalgias Aguda / Pulpectomia / Urg. Endod.
17

17
D

D
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
-

-
Incluso para pacientes em tratamento endodôntico

Incluso para pacientes em tratamento endodôntico;

(todo Brasil) 3030

5041
Tratamento de Urgência de Abscessos Periodontais /
Processo Agudo por segmento
Tratamento de Alveolite cirúrgico ou não
19

17
GD

D
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
-

-
Incluso para pacientes em tratamento de periodontite

Necessária marcação do elemento recém-extraído no campo dente/região da GTO.

3003 Life - 3003 5433

RADIOLOGIA
210 Radiografia Periapical 6 R C C C C C C C C 6
Necessária discriminação da região solicitada conforme legenda;
220 Radiografia Bite-Wing (Interproximal) 6 R C C C C C C C C 6
Necessário envio da radiografia realizada com Guia para pagamento

(capitais e grandes centros)

230 Radiografia Oclusal 13 A C C C C C C C C 12

PREVENÇÃO
510 Profilaxia (Polimento - Quatro Hemiarcos) 15 ASAI C C C C C C C C 6 Não remunerado simultaneamente à aplicação de flúor e remineralização
Inclui profilaxia e remineralização.;
Aplicação Tópica de Flúor Fosfato Acidulado (Incluindo
511 25 ASAI C C C C C C C C 6 Autorizado somente para associados com até 15 anos incompletos;
Profilaxia)
Realização verificada aleatoriamente através de pesquisas com associados
Inclui profilaxia; Não remunerado simultaneamente à Aplicação Tópica de Flúor:
512 Remineralização de Esmalte (02 arcadas, máximo 3 sessões) 6 ASAI C C C C C C C C 6
Autorizado somente para associados com até 15 anos incompletos
520 Orientação Higiene Bucal 12 ASAI C C C C C C C C 6 Realização verificada aleatoriamente através de pesquisas com associados
Autorizado para dentes recém-erupcionados posteriores
620 Aplicação de Selantes por elemento 13 D C C C C C C C C 12
em associados com até 13 anos incompletos

ODONTOPEDIATRIA (até 13 anos incompletos)

MetLife Planos Odontológicos Ltda. 640 Aplicação de Cariostáticos (Uma Sessão - 04 Hemiarcos) 16 ASAI C C C C C C C C 12 Autorizado apenas na presença de dentes decíduos
641 Mantenedor de Espaço Fixo Unilateral (tipo banda) 67 D NC NC C C C C C C 12
Avenida Antártico, 388 642 Mantenedor de Espaço Fixo Unilateral (tipo coroa de aço) 77 D NC NC C C C C C C 12
Obrigatório envio de justificativa de indicação clínica com Guia de pagamento.
643 Mantenedor de Espaço Removível - Bilateral 77 A NC NC C C C C C C 12
CEP: 09726-150 - Jardim do Mar - São Bernardo do Campo 644 Recolocação de Mantenedor de Espaço (por elemento) 13 D NC NC C C C C C C -

C.N.P.J. 03.273.825/0001-78 710 Pulpotomia (Mumificação pulpar para dentes decíduos) 29 D C C C C C C C C X X -

ANS Nº 406481

Radiografias inclusas no procedimento;

730 Exodontia em Decíduos 19 D C C C C C C C C X -
Obrigatório envio das radiografias com Guia para pagamento

www.metlife.com.br 720 Tratamento Endodôntico de Dentes Decíduos 38 D C C C C C C C C X X -

DENTÍSTICA RESTAURADORA
910 Restauração em Amálgama de 1 Face 21 D C C C C C C C C 24
920 Restauração em Amálgama de 2 Faces 24 D C C C C C C C C 24
PEANUTS United Feature Syndicate, Inc.
© 930 Restauração em Amálgama de 3 Faces 29 D C C C C C C C C 24 Restaurações em resina não são autorizadas para dentes posteriores quando indicadas
por motivos exclusivamente estéticos, sem presença de cárie, infiltração ou fratura;
940 Restauração em Amálgama de 4 ou mais Faces 35 D C C C C C C C C 24
“Produtos e Serviços oferecidos pela MetLife Planos Odontológicos Ltda”. 962 Restauração em Resina Comp. Foto de 1 Face 23 D C C C C C C C C 24
Inclui capeamento, forramento e polimento; Será considerada apenas uma restauração
por dente de acordo com o número de faces envolvidas, independente das classes
963 Restauração em Resina Comp. Foto de 2 Faces 36 D C C C C C C C C 24 (classificação de Black); Obrigatório preenchimento da(s) face(s) envolvida(s)
As informações sobre coberturas contidas neste material são meramente 964 Restauração em Resina Comp. Foto de 3 Faces 49 D C C C C C C C C 24

indicativas. Todos os serviços e coberturas estão sujeitos a limites 982

961
Restauração em Resina Foto de 4 ou Mais Faces

Restauração em Ionômero de Vidro

58

13
D

D
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
C

C
24

24
Não remunerado simultaneamente com outras restaurações nas mesmas faces.;
Obrigatório preenchimento da(s) face(s) envolvida(s)
especificações contidos no Contrato. 1020 Núcleo de Preenchimento (Amálgama, Resina ou Ionômero) 35 D C C C C C C C C X 24
Autorizado somente para dentes com tratamento endodôntico, desde que não haja
indicação para núcleo metálico fundido; Envio da radiografia com Guia para pagamento
Cód. 03.001.00003 MAIO/10 OBS.:A qualquer tempo e a critério técnico próprio, poderão ser solicitadas radiografias comprobatórias de restaurações.

Tabela 1.indd 1-2 26/5/2010 22:07:57

 PLANOS Raio x PLANOS Raio x

LONGEVIDADE

LONGEVIDADE
vide legenda

vide legenda
MARCAÇÃO

MARCAÇÃO
CÓDIGO

CÓDIGO
MESES

MESES
GOLD DMO

GOLD DMO
PLATINUM

PLATINUM
DIAMOND

DIAMOND
USO

GOLD PL

USO

GOLD PL
SERVIÇOS CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS SERVIÇOS CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS

INICIAL

INICIAL
SILVER

SILVER
FINAL

FINAL
FIRST

GOLD

FIRST

GOLD
ONIX

ONIX
ENDODONTIA CIRURGIA
2010 Tratamento Endodôntico - 1 Conduto 77 D C C C C C C C C X X 60 5010 Exodontia Simples 27 D C C C C C C C C X -
2020 Tratamento Endodôntico - 2 Condutos 96 D C C C C C C C C X X 60 5011 Exodontia Simples de Supranumerário 27 D C C C C C C C C X -
2030 Tratamento Endodôntico - 3 ou mais Condutos 154 D C C C C C C C C X X 60 5012 Exodontia Simples com Finalidade Ortodôntica 27 D C C C C C C C C X - Para exodontia com finalidade ortodôntica é necessário envio de encaminhamento do
Radiografias inclusas no procedimento;
ortodontista com guia de solicitação;
2040 Retratamento Endodôntico - 1 Conduto 96 D C C C C C C C C X X 60 Obrigatório envio das radiografias com Guia para pagamento 5020 Exodontia a Retalho 38 D C C C C C C C C X - Radiografia inclusa no procedimento;
2050 Retratamento Endodôntico - 2 Condutos 115 D C C C C C C C C X X 60 5030 Exodontia de Raiz Residual - Raiz Retentiva 27 D C C C C C C C C X - Considerada inserção óssea para definição de exodontia simples, de dente semi-
incluso ou incluso;
2060 Retratamento Endodôntico - 3 ou mais Condutos 184 D C C C C C C C C X X 60 5031 Exodontia de Decíduo 19 D C C C C C C C C X -
Exodontia múltipla aplicada para 03 ou mais dentes consecutivos;
Obrigatório envio da radiografia inicial para autorização; 5032 Exodontia Múltipla 97 GD C C C C C C C C X - Quando forem necessárias três ou mais exodontias em dentes adjacentes, deve ser
2070 Tratamento de Perfuração 58 D C C C C C C C C X X - Obrigatório envio das radiografias inicial e final com Guia para pagamento; 5180 Exodontia de Elemento Incluso 86 D C C C C C C C C X - solicitado código de exodontia múltipla e no campo de observações da GTO, devem
Necessária a informação do material obturador utilizado no campo OBS. da Guia ser especificados quais dentes serão extraídos;
5191 Exodontia de Elemento Semi-Incluso 56 D C C C C C C C C X - Obrigatório envio de radiografia inicial com Guia para pagamento
Remoção de Núcleo Intrarradicular / Remoção de pinos por Não remunerado quando solicitada exodontia simultaneamente;
2080 29 D C C C C C C C C X 60 5038 Exodontia de Supranumerário Incluso 86 D C C C C C C C C X -
elemento Obrigatório envio da radiografia com Guia para pagamento
Clareamento ou Recromia (por Elemento) - dentes Autorizado apenas para dentes anteriores; 5039 Exodontia de Supranumerário Semi-Incluso 56 D C C C C C C C C X
2110 46 D NC C C C C C C C X 24
despolpados Obrigatório envio da radiografia final com Guia para pagamento 5035 Reimplante de Dente por elemento 58 D C C C C C C C C X X - Radiografia inclusa no procedimento;
5036 Laçamento de Dentes com Finalidade Ortodôntica 158 D NC NC C C C C C C X X - Obrigatório envio de radiografias inicial e final com Guia para pagamento
PERIODONTIA* 5040 Alveoloplastia (por Segmento) 19 S C C C C C C C C - Apenas quando associado à exodontia múltipla.
Raspagem manual ou com ultrassom para bolsas de até 04 mm; Autorizado somente 5050 Ulotomia 19 D C C C C C C C C -
Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Leve - Raspagem Obrigatório informar região do procedimento
3014 34 ASAI C C C C C C C C 6 para associados maiores de 13 anos; Inclui profilaxia, aplicação tópica de flúor, 5051 Ulectomia 19 D C C C C C C C C -
supragengival c/ profilaxia - 4 hemiarcos
remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção
Sulcoplastia (por arcada) / Aprofundamento/Aumento de
Raspagem subgengival para bolsas maiores de 04 mm; Autorizado somente para 5070 46 A C C C C C C C C - Procedimento autorizado apenas uma vez em todo histórico do associado
Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Avançada - Vestíbulo (por arcada)
3022 15 HÁ C C C C C C C C 9 associados maiores de 15 anos; Inclui tratamento da periodontite leve, profilaxia, aplicação
Raspagem subgengival de Bolsas - por hemiarco 5080 Correção de Torus Palatino 53 A C C C C C C C C 60
tópica de flúor, remineralização, controle de placa e remoção de fatores de retenção
Execução exclusiva do especialista.
Imobilização Dentária - até 6 dentes - contenção com resina Imobilização envolvendo segmento ou até 6 elementos; 5100 Correção de Torus Mandibular Bilateral 85 A C C C C C C C C 60
3051 52 GD C C C C C C C C X X 12
fotopolimerizável Obrigatório envio das radiografias inicial e final com Guia para pagamento 5111 Curetagem Apical 68 D NC NC C C C C C C X X 36
3102 Gengivoplastia e/ou Gengivectomia - por Hemiarco 32 HA C C C C C C C C 12 Autorizado apenas na presença de tratamento endodôntico, protético ou restaurador; 5110 Apicectomia Unirradicular 68 D C C C C C C C C X X 60
Para casos adversos, necessário envio de justificativa com Guia para pagamento; Para
5120 Apicectomia Unirradicular com Obturação Retrógrada 72 D C C C C C C C C X X 60
3103 Gengivoplastia e/ou Gengivectomia - por Elemento 8 D C C C C C C C C 12 mais de 3 elementos no mesmo hemiarco, utilizar Cód. 3102; Obrigatório envio de radiografia inicial para autorização.
5130 Apicectomia Birradicular 80 D C C C C C C C C X X 60
3124 Aumento de Coroa Clínica 32 D C C C C C C C C X X 12 Obrigatório envio das radiografias inicial e final com Guia para pagamento Obrigatório envio das radiografias inicial e final com Guia para pagamento
5140 Apicectomia Birradicular com Obturação Retrógrada 84 D C C C C C C C C X X 60
Autorizado somente para associados maiores de 15 anos;
3042 Dessensibilização dentária - 02 arcadas - todas as sessões 10 ASAI C C C C C C C C 24 5150 Apicectomia Trirradicular 92 D C C C C C C C C X X 60
Não remunerado simultaneamente à remineralização e à aplicação de flúor
*Para especialistas vide Tabela própria 5160 Apicectomia Trirradicular com Obturação Retrógrada 98 D C C C C C C C C X X 60
5170 Frenectomia Labial (Remoção de Freio Labial) 46 A C C C C C C C C -
5171 Frenectomia Lingual (Remoção de Freio Lingual) 46 A C C C C C C C C - Obrigatório informar região do procedimento
PRÓTESE DENTAL
5300 Excisão de Mucocele 84 R C C C C C C C C -
Para próteses fixas, necessário envio da radiografia inicial para aprovação e inicial / final para pagamento.Não poderão ser realizadas próteses em material diferente daquele que foi autorizado;
Drenagem intra-oral / extra-oral de abscesso, hematoma e/ou
4140 Coroa Metalo Cerâmica 390 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 5310 29 R C C C C C C C C -
flegmão da região buco-maxilo-facial
4150 Coroa Veneer 300 D NC NC NC NC NC C C C X X 60 Cirurgia de Cisto com ou sem curetagem apical (Enucleação
Autorizado para dentes permanentes anteriores e posteriores, exceto coroa de aço 5840 104 D NC NC C C C C C C X Obrigatório envio da radiografia com Guia para pagamento.
4160 Coroa Total Metálica 175 D C C C C C C C C X X 60 Cística/Exerese de Tumor Odontogêncico)
indicada somente para dentes decíduos e coroa total metálica indicada somente para
4120 Coroa de Jaqueta Acrílica 122 D NC NC C NC NC C C C X X 36 dentes permanentes posteriores; 5380 Redução de luxação de ATM 40 ASAI C C C C C C C C - Obrigatório envio de dados clínicos: tipo de luxação, fator causal, sinais e sintomas
4130 Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura 563 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 Havendo planejamento para realização de tratamento endodôntico, deve ser enviada Diâmetro do cisto não deve ultrapassar 1,5 cm;
4141 Coroa em Cerômero - dentes posteriores 310 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 radiografia final do tratamento para autorização da coroa; Obrigatório preenchimento da região;
5045 Exérese de pequenos cistos de mandíbula / maxila 104 D C C C C C C C C X X 60
Havendo planejamento para realização de núcleo, deve ser enviada radiografia final Se associado a outro procedimento como exodontia ou tratamento endodôntico, deve
4144 Coroa em Cerômero - dentes anteriores 310 D C C C C C C C C X X 60 desse procedimento para autorização da coroa ser informado planejamento e justificativa clínica
4142 Coroa In Ceran/Procera - Metal Free 563 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 Punção aspirativa com agulha fina em lesões ou sítios
5061 25 ASAI C C C C C C C C -
4161 Coroa de Aço ou Policarbonato 77 D C C C C C C C C X X 36 específicos da região buco-maxilo-facial Obrigatório envio de cópia do resultado do exame histopatológico;
4040 Restauração Metálica Fundida (Bloco/Incrustação) 129 D C C C C C C C C X X 60 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região Obrigatório informar o tipo de lesão e a região onde foi acometida
5062 19 ASAI C C C C C C C C -
Autorizado apenas para dentes permanentes posteriores; buco-maxilo-facial
4050 Restauração Inlay/Onlay em Porcelana 336 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 Havendo planejamento para realização de tratamento endodôntico, deve ser enviada
Obrigatório envio de dados clínicos: sinais e sintomas, histórico de comunicações
4051 Restauração Inlay/Onlay em Resina 200 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 radiografia final do tratamento para autorização da prótese;
anteriores, técnica cirúrgica utilizada;
Havendo planejamento para realização de núcleo, deve ser enviada radiografia final 5230 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais 174 R C C C C C C C C X -
4052 Restauração Inlay/Onlay em Cerômero 310 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 Obrigatório envio da radiografia inicial com Guia para pagamento;
desse procedimento para autorização da prótese
4170 Coroa 3/4 e 4/5 200 D NC NC C NC NC NC C C X X 60 Obrigatório preenchimento da região

4180 Faceta Laminada de Porcelana 502 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 Necessário envio de justificativa para autorização; Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de
5046 127 R C C C C C C C C X -
Autorizado apenas para dentes permanentes anteriores; tecidos ósseos / cartilaginosos na mandíbula / maxila
4182 Facetas Laminadas em Cerômero 280 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 Obrigatório envio de dados clínicos: sinais e sintomas, técnica cirúrgica utilizada;
Não autorizado na presença de núcleo; Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de
5047 110 R C C C C C C C C X - Obrigatório envio da radiografia inicial com Guia para pagamento;
Autorizado para dentes permanentes anteriores e posteriores; Na presença de mais de tecidos moles na mandíbula / maxila
Obrigatório preenchimento da região
4190 Prótese Fixa p/ Elemento Metalocerâmica 358 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 3 pônticos, enviar planejamento detalhado e justificativa referente à opção pela PPF; Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos
5048 104 R C C C C C C C C X -
Nas próteses parciais fixas devem ser solicitados códigos de elemento de prótese sem reconstrução
fixa, tanto para pilares como para pôntico; Havendo planejamento para realização
de tratamento endodôntico, deve ser enviada radiografia final do tratamento para
4200 Prótese Fixa p/ Elemento Metaloplástica 282 D NC NC NC NC NC C C C X X 60 autorização da PPF; Havendo planejamento para realização de núcleo, deve ser ORTODONTIA
enviada radiografia final desse procedimento para autorização da PPF 6140 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo - ASAI NC NC NC NC C NC NC C 1
Código lançado apenas uma vez para os 3 elementos; Caso planejado para dentes Exclusivo para credenciados da rede específica de ortodontia;
6130 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível - ASAI NC NC NC NC C NC NC C 1 Planos com cobertura de manutenção, necessário envio de documentação ortodôntica
4220 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalocerâmica (3 elementos) 794 D NC NC NC NC NC NC C C X X 60 posteriores, deve ser enviada justificativa clínica para autorização/ planejamento
detalhado, uma vez que o procedimento é de maior risco; Havendo planejamento para 6142 Manutenção - Contenção de Aparelho Ortodôntico - ASAI NC NC NC NC C NC NC C 1 para autorização conforme normas próprias;
realização de tratamento endodôntico, deve ser enviada radiografia final do tratamento 6141 Início Tratamento Ortodôntico (Consulta + Planejamento) - ASAI R/C R/C R/C R/C R/C R/C R/C R/C - Código 6141 e 3143 não remunerado - apenas utilizado para controles de autorizações
4230 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metaloplástica (3 elementos) 666 D NC NC NC NC NC C C C X X 60 para autorização da PPF; Havendo planejamento para realização de núcleo, deve ser do tratamento
6143 Renovação de Autorização de Tratamento Ortodôntico - ASAI R/C R/C R/C R/C R/C R/C R/C R/C -
enviada radiografia final desse procedimento para autorização da PPF
R/C : Serviço coberto apenas na rede credenciada de ortodontia
4090 Coroa Provisória unitária 40 D C C C C C C C C 60 Autorizado apenas para dentes permanentes;
Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico C/ ou S/ PPR provisória é indicada na arcada inferior apenas na ausência de dentes anteriores;
4240 120 A NC NC C C C C C C 12
Grampos Obrigatório informar dentes ausentes; Para PPRs com encaixe, é obrigatório envio de
radiografias iniciais das regiões dos encaixes para autorização e informar os dentes
4250 Prótese Parcial Removível com grampos bilaterais 512 A NC NC NC NC NC C C C 48
pilares que receberão o attachment. Para PPR com encaixe, é obrigatório envio de
radiografias iniciais e finais com Guia para pagamento evidenciando o attachment
4260 Prótese Parcial Removível p/ encaixe 870 A NC NC NC NC NC NC C C X X 48 instalado; Não são aceitas PPRs unilaterais LEGENDA MARCAÇÃO FORMAS ACEITAS LEGENDA MARCAÇÃO FORMAS ACEITAS
4080 Núcleo Metálico Fundido 77 D C C C C C C C C X X 60 Se o núcleo estiver insatisfatório, a coroa protética também será glosada;
D DENTE 18 a 48 GD GRUPO DE DENTES Ex.:13-15; 26-28
RIS - Região dos Incisivos centrais superiores ASAI Arcadas superior e inferior
4081 Núcleo de Fibra de Vidro 110 D C C C C C C C C X X 60 Havendo planejamento para realização de tratamento endodôntico, deve ser enviada
RCSD - Região do canino e lateral superior direitos Arcada Superior
4082 Pino de Retenção intra-radicular rosqueável (tipo Euro-Post) 110 D C C C C C C C C X X 60 radiografia final do tratamento para autorização do núcleo A ARCADA
RPSD - Região dos pré-molares superiores direitos Arcada Inferior

4290 Prótese Total 510 A NC NC NC NC NC C C C 48 Prótese total imediata é autorizada apenas se houver planejamento de exodontia RMSD - Região dos molares superiores direitos HASD - Hemiarcada Superior Direita
múltipla simultaneamente; Será autorizada prótese total apenas após no mínimo 30 dias RCSE - Região do canino e lateral superior esquerdos
HA HEMIARCADA
HASE - Hemiarcada Superior Esquerda
4310 Prótese Total Imediata 384 A NC NC NC NC NC C C C - da realização da prótese total imediata RPSE - Região dos pré-molares superiores esquerdos HAID - Hemiarcada Inferior Direita
REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS RMSE - Região dos molares superiores esquerdos HAIE - Hemiarcada Inferior Esquerda
4280 Reembasamento de Prótese Total e Parcial Removível 115 A NC NC NC NC NC C C C 24 PERIAPICAIS
Para conserto, necessário informar na Guia de Pagamento região da prótese e qual RII - Região dos incisivos inferiores S1 - Segmento Superior Posterior Direito
Conserto Simples de Prótese Removível ou Total (Incluindo conserto será realizado RCID - Região de Canino inferior direito S2 - Segmento Superior Anterior
4370 55 A NC C C C C C C C 12
Substituição de Dentes) RPID - Região dos pré-molares inferiores direitos S3 - Segmento Superior Posterior Esquerdo
S SEGMENTO
R
Autorizado apenas para associados maiores de 15 anos; RMID - Região dos molares inferiores direitos S4 - Segmento Inferior Posterior Esquerdo
Obrigatório envio de relatório clínico assinado pelo CD e associado com descrição RCIE - Região de canino inferior esquerdos S5 - Segmento Inferior Anterior
4350 Placa de Mordida Miorrelaxante 92 A NC NC C NC NC NC C C 12
do quadro do paciente, constando ainda informação referente à responsabilidade do RPIE - Região dos pré-molares inferiores esquerdos S6 - Segmento Inferior Posterior Direito
associado caso haja necessidade de reconfecção da placa por mau uso ou perda. RMIE - Região dos molares inferiores esquerdos

Remoção de Núcleo Intrarradicular/Remoção de pinos por RMD - Região dos molares lado direito
2080 29 D C C C C C C C C X 60
elemento Obrigatório envio de radiografia inicial com Guia para pagamento; REGIÃO PARA RADIOGRAFIAS RME - Região dos molares lado esquerdo
INTERPROXIMAIS RPD - Região dos pré-molares lado direito
Remoção de restaurações metálicas, coroas e prótese fixa Considerado apenas para dentes pilares
4060 28 D C C C C C C C C X - RPE - Região dos pré-molares lado esquerdo
(por elemento)
Recimentação de Coroas, Provisórios, Incrustrações e DEMAIS PROCEDIMENTOS Informar conforme padrão TISS
4070 20 D C C C C C C C C 12 Considerado apenas para dentes pilares
Próteses Fixas

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