(KOP SURAT SEKOLAH)

Nomor : ………………………… Kepada Yth.

Lampiran : ………………………… Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Perihal : ………………………… Cq. Kepala Subbagian Perencanaan dan Pelaporan
di Bandung

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat melalui Kepala Subbagian Perencanaan dan Pelaporan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat untuk melakukan Approval PTK baru pada aplikasi Dapodik …………………………….. (nama sekolah
dan NPSN), atas nama :

Nama PTK : ............................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................................................................
NIK : ............................................................................................................
Agama : ............................................................................................................
Ijazah terakhir : ............................................................................................................
Jurusan/Tahun Lulus : ............................................................................................................
Mapel/Guru Kelas : ............................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Fotocopi KTP
2. Fotocopi SK Pengangkatan dari Kepsek/Ketua Yayasan
3. Data Statistik Organisasi (DSO) Sekolah
4. Fotocopi Ijazah terakhir/Suket Lulus

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

………………., …………………………………………..
Kepala ………………………………………………….

NIP/NIY/NUPTK

Tembusan :
1. Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ……
2. Arsip