ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPEPSIA

DI RUANG MAWAR
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Oleh :
ANISA NUROHMAH
2111040022

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021/2022
 PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : RSUD Margono

Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2021
Jam : 13.00

1. Biodata :
Pasien
Nama : TN. W
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Buntu Rt 04/01 Kroya kec. Cilacap

Tgl Masuk RS : 16 Desember 2021

Diagnosa Medis : Dyspepsia
Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : Tn. B
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Status pernikahan : Sudah menikah
Hubungan dengan klien : Saudara
2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk :
Pada tanggal 16 Desember 2021 pasien datang dari IGD RSMS dengan
keluhan nyeri perut terasa enek dan kembung sudah 3 hari yang lalu
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut terasa enek dan kembung
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 16 Desember 2021 pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan
nyeri perut tersa enek dan kembung sudah 3 hari yang lalu dengan GCS E;4
V;5 M;6 tingkat kesadaran compos metis dan pasien mengatakan mengalami
sakit perut sejak 2 bulan yang lalu. Pada saat pengkajian tanggal 16 Desember
2021 di ruang mawar pasien mengatakan nyeri perut terasa enek dan kembung
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan sudah mengalami nyeri perut dan sudah kontrol
secara rutin
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Keturunan

: Perempuan : Pasien

: Pernikahan
4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
1) Hidung
- Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris, tidak terdapat cuping hidung,
bersih, tidak ada pembengkakan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
2) Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering, rongga mulut (jumlah gigi lengkap), lidah
(bersih)
3) Dada
- Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi dada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara paru-paru sonor (normal), suara jantung (lup-dup)
- Auskultasi : S1 - S2, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan seperti ronkhi, wheezing, snoring

b. Sistem kardiovaskuler dan hematology

1) Jantung & Paru
- Inspeksi : bentuk dada normal (tidak ada deformitas), simetris, tidak ada
retraksi dada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan taktil fremitus
- Perkusi : suara paru-paru sonor (normal), suara jantung (lup-dup)
- Auskultasi : S1 - S2, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan seperti ronkhi, wheezing, snoring
2) Hematology (cek darah)
- Hemoglobin : 14,7 g/dL
- Hematokrit : 42 %
- Eritrosit : 4,83 N
- Leukosit : 8300 /uL
- Trombosit : 295000 /Ul
c. Sistem pencernaan
1) Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering, rongga mulut (jumlah gigi lengkap), lidah
(bersih)
2) Abdomen
- Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen
- Auskultasi : Peristaltik normal (20x/menit)
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
3) BAB
- BAB : Selama di RS belum pernah BAB
d. Sistem penginderaan
1) Penglihatan : Mata simetris, sklera anikterik
2) Pendengaran : Telinga tampak simetris, pendengaran masih normal,
tidak ada benjolan, dan tidak ada cairan yang keluar
3) Penciuman : Tidak ada polip, tidak ada pendarahan di hidung dan
terlihat bersih
4) Pengecapan : Pengecapannya normal, masih bisa merasakan rasa
pahit, asam, pedas, asin, dan manis
5) Peraba : Normal
e. Sistem perkemihan
1) Ginjal : Normal
2) Ureter : Normal
3) Kandung kemih : Normal
4) Uretra : Normal
- BAK : Tidak nyeri saat BAK, warna urin kuning jernih, urin
yang keluar ± 1 liter perhari
f. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid : Normal
2) Kelenjar adrenal : Normal
g. Sistem integument
1) Kulit : Lembab, warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik
2) CRT : < 2 detik
h. Sistem persyarafan
- GCS : E; 4 V;5 M;6
- Tingkat kesadaran : Compos metis
i. Sistem musculoskeletal
1) Ekstremitas Atas
- Inspeksi : gerak tangan antara dekstra dan sinistra seimbang, kekuatan
otot kuat
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa
2) Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : kekuatan otot dekstra dan sinistra seimbang
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa
3) ADL mandiri
j. Sistem imunitas
1) Nafsu makan : Berkurang
2) Pola makan : Tidak teratur
3) BB sebelum sakit : 58 kg
4) BB setelah sakit : 50 kg
5) IMT :-
Pemeriksaan Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,8°C
Sp02 : 98%
Pemeriksaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
- Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : klien tampak gelisah, dan
ingin cepat pulang
 b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
- Aktivitas atau peran di masyarakat baik
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
- Aktivitas sehari – hari yang dilakukan sebelum sakit : Sholat 5 waktu
- Sholat selama di RS berbaring
5. Pemerikasaan penunjang
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
1. Hemoglobin 14,7 13,2 – 17,3 g/dL L
2. Leukosit 8300 3800 – 10600 /uL N
3. Hematokrit 42 40 – 52 % L
4. Eritrosit 4.83 4,40 – 5,90 L
5. Trombosit 295000 150000 – 440000 /uL N
6. APTT 22,1 25,0-31,3 detik L
7. Glukosa sewaktu 8.4 < 140 mg/dL H
8. Natrium 143 134 – 146 mEq/L N
9. Limfosit 24,8 25-40 % L

6. Pemeriksaan diagnostik:
- Rontegen thorax
- Endoscopy
7. Terapi Medis :
No. Jenis terapi Dosis Indikasi
1. Omeprazole 2 ×40 mg meringankan gejala sakit maag
dan heartburn yang  ditimbulkan oleh
2. Ranitidin 2x150 mg penyakit asam lambung atau tukak
lambung
3. Paracetamol 3x500 mg Menangani gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi asam berlebih
di dalam lambung
Meredakan demam dan nyeri
4. Amitriptilin Tab 25 mg membantu memperbaiki suasana hati dan
meringankan gangguan kecemasan
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
16 Des DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pecedera
2021 perut terasa enek dan kembung fisiologis
sudah 3 hari yang lalu
13.00 DO : - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
kesakitan
P : Saat saat bergerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : dibagian perut sebelah
kanan/ulu hati
S : nyeri dg skala 7
T : hilang timbul
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,8°C
Sp02 : 98%
GCS 15 (Compos metis) E;4 V;5
M;6

16 Des DS : Defisit nutrisi Ketidakmampuan

2021 - Pasien mengatakan mual mencerna
- Pasien mengatakan tidak makanan
nafsu makan
13.00 - Pasien mengatakan
sebelum sakit bb 58 kg
setelah sakit bb 50 kg
DO : - Pasien tampak lemas
- Makanan yang dimakan
 tidak habis
- Pasien tampak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pecedera fisiologis
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 2x24 Manajemen nyeri Untuk membantu
agen pecedera jam, diharapkan nyeri berkurang mengurangi rasa nyeri
fisiologis dengan kriteria hasil : O:
- Identifikasi lokasi,
Indikator A T karakteristik, durasi,
Keluhan nyeri 4 1 frekuensi, kualitas,
inensitas nyeri
Meringis 4 1 - Identifikasi skala Anisa N
Gelisah 4 1 nyeri
Mual 4 1 - Identifikasi nyeri
Nafsu makan 1 4 non verbal
N:
Keterangan : - Berikan teknik
1 = Meningkat farmakologi
2 = Cukup meningkat E:
3 = Sedang - Ajarkan teknik
4 = Cukup menurun relaksasi nafas
5 = Menurun dalam
Keterangan : - Anjurkan
1 = Meningkat memonitor nyeri
2 = Cukup meningkat secara mandiri
3 = Sedang
4 = Cukup menurun
5 = Menurun
 C:
- Kolaborasi dengan
tim medis lainnya
dalam pemberian
analgesik
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan 2x24 Manajemen nutrisi Untuk meningkatkan
b.d jam, nafsu makan bertambah dengan nafsu makan
ketidakmampu kriteria hasil : O:
ntuk mencerna Status nutrisi - Identifikasi status
makanan nutrisi
Indikator A T - Monitor asupan
Porsi 2 5 makanan
makanan - Monitor berat badan Anisa N
yang N:
dihabiskan - Berikan suplemen
Perasaan 4 1 makanan
cepat kenyang - Berikan edukasi
Berat badan 2 5 makanan tinggi
Nafsu makan 1 5 kalori dan protein

Keterangan : E:
1 = menurun - Anjurkan makan
2 = cukup menurun makanan sedikit
3 = sedang tapi sering
4 = cukup meningkat C:
5 = meningkat - Kolaborasi dengan
ahli gizi dan tim
 medis lainya dalam
pemberian makanan
dan obat pada
pasien.

IMPLEMENTASI

No. Diagnosa Hari, Tanggal, Jam Impelementasi Respon Nama/TTD

Keperawatan pelaksanaan
1. Nyeri akut b.d agen Jumat, 17 Desember - Mengukur TTV -Pasien sudah dilakukan
pencedera 2021
TTV :
fisiologis
08.00 TD : 120/78 mmHg
N : 107x/mnt
RR : 20x/mnt
Anisa N
S : 36,7°C
Sp02 : 98%
GCS 15 (Compos metis)
E;4 V;5 M;6

Pasien mengatakan skala

- Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri masih 7
- Mengidentifikasi karakteristik
nyeri, lokasi
Setelah diberikan injeksi
- Memberikan injeksi omeprazole
dan saat mengajarkan
40 mg
teknik relaksasi nafas
- Mengajarkan teknik relaksasi
dalam pasien sangat
nafas dalam
kooperatif
Sabtu, 18 Desember - Mengukur TTV
Pasien mengatakan skala
2021
nyeri 6
- Mengidentifiasi skala nyeri
16.00
 - Mengajarkan teknik Setelah dilakukan
relaksasi nafas dalam tindakan teknik relaksasi
nafas dalam pasien sangat
koperatif dan nyeri
berkurang

- Mengkolaborasikan dengan Anisa N

tim medis lainnya dalam
pemberian analgesik

2. Defisit nutrisi b.d Jumat, 17 Desember - Mengukur TTV -Pasien sudah dilakukan
ketidakmampuan 2021 - Mengidentifikasi status nutrisi
TTV :
mencerna makanan - Mengidentifikasi asupan
08.00 makanan TD : 120/78 mmHg
N : 107x/mnt
- Memonitor berat badan RR : 20x/mnt
Anisa N
S : 36,7°C
- Memberikan suplemen
makanan Sp02 : 98%
GCS 15 (Compos metis)
- Memberikan edukasi
makanan tinggi kalori dan E;4 V;5 M;6
protein
- Pasien
mengatakan jelas
tentang status nutrisi yg
diberikan
 - BB pasien
sebelum sakit 58 kg dan
setelah sakit BB pasein
50 kg
Sabtu, 18 Desember
2021 -Pasien sudah dilakukan
- Mengukur TTV
TTV :
16.00 - Mengidentifikasi asupan
makanan TD : 119/86 mmHg
N : 102x/mnt
Anisa N
RR : 20x/mnt
S : 36,7°C
Sp02 : 98%
GCS 15 (Compos metis)
E;4 V;5 M;6
- Mengajarkan makan
Nafsu makan pasien
makanan sedikit tapi sering
sudah meningkat
- Mengkolaborasikan dengan
ahli gizi dan tenaga medis
lainnya dalam pemberian
makanan dan obat pada pasien
 EVALUASI

No. Diagnosa Hari,Tgl Evaluasi Paraf

DX Jam
Pelaksanaan
1. Nyeri akut b.d agen Jumat,17Desember 2021 S : Pasien mengatakan nyeri perut terasa enek dan kembung
pencedera fisiologis
sudah 3 hari yang lalu
08.00 O : - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak gelisah
 - Pasien tampak meringis kesakitan
P : Saat ingin makan
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : dibagian perut sebelah kanan/ulu hati
S : nyeri dg skala 7 Anisa N
T : hilang timbul
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,8°C
Sp02 : 98%
GCS 15 (Compos metis) E;4 V;5 M;6

A : masalah belum teratasi

Indikator A T
Keluhan nyeri 4 1

Meringis 4 1
Gelisah 4 1
Mual 4 1
Nafsu makan 1 4
 P: Lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Berikan terapi relaksasi nafas dalam

Sabtu , 18 Desember S : Pasien mengatakan masih nyeri perut terasa enek dan
2021
kembung sudah 3 hari yang lalu
16.00 O : - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak meringis kesakitan
P : Saat ingin makan Anisa N
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : dibagian perut sebelah kanan/ulu hati
S : nyeri dg skala 5
T : hilang timbul
TD : 120/78 mmHg
N : 107x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,7°C
 Sp02 : 98%
GCS 15 (Compos metis) E;4 V;5 M;6

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator A T
Keluhan nyeri 4 1

Meringis 4 1
Gelisah 4 1
Mual 4 1
Nafsu makan 1 4

P : Hentikan intervensi

2. Defisit nutrisi b.d Jumat, 17 Desember S: - Pasien mengatakan mual

ketidakmampuan 2021
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
mencerna makanan
08.00 O: - Pasien tampak lemas
- Makanan yang dimakan tidak habis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat pucat Anisa N
 - Bb = 50kg
A : Masalah belum teratasi
Indikator A T
Porsi 2 5
makanan
yang
dihabiskan
Perasaan 4 1
cepat kenyang
Berat badan 2 5
Nafsu makan 1 5

P: Lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi
- Kaji asupan makanan

Sabtu, 18 Desember S: - Pasien mengatakan mual berkurang

2021
- Pasien mengatakan nafsu makan sudah bertambah
16.00 O: - Pasien tampak tenang
- Makanan yang dimakan sudah habis
- Pasien terlihat sudah tidak pucat
BB = 50kg Anisa N
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator A T
Porsi 2 5
makanan
yang
dihabiskan
Perasaan 4 1
cepat kenyang
Berat badan 2 5
Nafsu makan 1 5

P: Hentikan intervensi