KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA

RUANG/ BADAN PERTANAHAN

NASIONAL
Jl. Sisingamangaraja No.2 Kebayoran Baru – Jakarta
Selatan
Email : surat@atrbpn.go.id

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJU
KEBERATAN Nomor Registrasi ...................................................................... (diisi
Keberatan : Nomor petugas)*
Pendaftaran Permohonan Informasi
:
Tujuan Penggunaan Informasi ...............................................................................................
:Identitas Pemohon
 Nama ....................................................................................................
: Alamat ....................................................................................................
: ......................................................................................................
 Pekerjaan ..
....................................................................................................
: Nomor Telepon ...
....................................................................................................
:
Identitas Kuasa Pemohon ** ..
 Nama ....................................................................................................
:
 Alamat .....................................................................................................
: ....................................................................................................
 Nomor Telepon .....................................................................................................
:
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN ***
a. Permohonan Informasi di tolak.
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

........../.............../.............. (diisi oleh petugas) ****

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, ........................................... *****

Mengetahui, ******
Petugas Informasi
(Penerima Keberatan) Pengaju Keberatan

(............................................. (.............................................
) Nama dan Tanda Tangan ) Nama dan Tanda Tangan

Keterangan :
* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.
*** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan.
**** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP
***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku
register pengajuan keberatan.
****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima
pengajuan
keberatan.