KOP SEKOLAH / DINAS PENDIDIKAN PROVINSI

SURAT PENGANTAR

Nomor :
Tanggal :

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa nama siswa yang terlampir adalah siswa yang
mendapatkan prestasi tahun 2016/2017 di tingkat
Provinsi/Nasional/Internasional/Prestasi lainnya/Khusus Bencana yang telah
kami entri (usulkan) pada laman portal peserta didik SMK.

Dan berikut kami sampaikan scan sertifikat sebagai dokumen pendukung.

....................., ..............................

Disahkan, Diusulkan,
(oleh Dinas Pendidikan Provinsi)

ttd&stempel ttd&stempel

(Nama ) (Nama Kepala Sekolah)

NIP NIP
Lampiran

(Rekap Nama-nama Calon penerima beasiswa)

No NISN Nama Kelas Jenis Lomba Peringkat Tahun Tingkat

Siswa (X-XIII) Prestasi Perolehan Provinsi/Nasional
/Internasional

....................., ..............................

Disahkan,
(oleh Dinas Pendidikan Provinsi) Kepala SMK ….

ttd&stempel ttd&stempel

(Nama ) (Nama Kepala Sekolah)

NIP NIP