Osteoclastoma

Osteoclastoma merupakan sekitar 20% dari semua tumor tulang. insidensinya sebelum
fusi epiphysis tidak umum. Tulang yang paling umum yang terlibat adalah tulang panjang;
kurang umum adalah rahang, tulang belakang, tulang scapula, tulang panggul dan tulang-tulang
kecil dari tangan dan kaki. Osteoclastoma tidak umum ditemukan dalam tahap awal. Itu akan ada
kadang-kadang sebelum pasien dirujuk untuk pemeriksaan roentgenologic.

Roentgenologic fitur - Tumor pada dasarnya bertindak sebagai pelarut tulang. Ini tidak
menyusup tulang sebagai suatu sarkoma. Garis demarkasi antara tumor dan tulang normal jelas
dengan garis cembung beraturan, yang konveksitas sedang menuju tulang yang normal. Sebuah
ciri karakteristik dari garis ini adalah peningkatan densitas, tidak satu garis padat [Gambar 1].
Kepadatan tulang menurun dari normal ke daerah tumor. Efek gradasi adalah karena proses
reguler pembubaran tulang.

Figure 1
Pictures of an early case of osteoclastoma showing (1) the curved line of graded density and (2)
trabeculae. Note there is no expansion yet

Tumor ini biasanya terletak eksentris; menempati di sisi tulang. Namun mungkin dapat mulai di
tengah. Dalam proses perpanjangan jaringan cancellous secara bertahap dibubarkan. Kemudian
tulang kortikal terlibat dan bila dibubarkan dan menjadi tipis mulai menonjol karena sifat
perluasan tumor. Pada tahap awal tumor tidak menunjukkan ekspansi ini. Akhirnya dinding
tulang benar-benar diserap dan di beberapa tempat mungkin menembus ke dalam jaringan
sekitarnya [Gambar 2]. Dalam hal ini menghasilkan tulang subperiosteal jauh lebih awal
daripada tulang subarticular, untuk waktu yang lama selanjutnya menunjukkan sclerosis
pelindung [Gambar 3]. Tumor tidak menunjukkan reaksi periosteal. Menurut beberapa saat
korteks menjadi shell tipis, kadang-kadang mungkin untuk menggambarkan suatu pertambahan
periosteal tipis tulang baru.
Figure 2
Picture shows (1) Eccentric position. (2) Curved line of graded density. (3) Expansion and
extension into the adjacent tissues

Figure 3
Picture shows the subarticular bone to be intact while the subperiosteal is dissolved

Di daerah terlarut tumor sebuah meshwork untai tulang terlihat [Gambar 4]. Untai ini adalah
kerangka yang mendukung dari jaringan cancellous halus. Ini juga secara bertahap terlibat dalam
proses pembubaran. Mereka mungkin benar-benar diserap meninggalkan shell bertulang
diperluas [Gambar 5]. Seringkali penyerapan ini tidak merata dan kemudian memiliki gambaran
karakteristik gelembung sabun [Gambar 6]. Dalam tumor yang sedang tumbuh aktif gambaran
ini tidak terlihat baik; dalam hal ini terbukti setelah terapi radiasi ketika reossification terjadi.

Figure 4
Picture shows well-defined trabeculae
Figure 5
Picture of an actively growing osteoclastoma showing expansion and few trabeculae

Figure 6
Picture shows gross expansion and “soap-bubble” appearance. The subarticular bone is still
intact

Tumor dapat meluas ke tulang tetangga melalui fasia plana atau ligamen atau tendon. Mungkin
dalam beberapa kasus menyebabkan tekanan penyerapan tulang yang berdekatan. Dimana
proyeksi tulang hadir di dekat tumor itu tumbuh menjadi mereka.
Untuk jumlah, fitur radiologis adalah:
1. Sifat alami penting pembubaran reguler dan ekspansi dibandingkan dengan kerusakan
yang tidak teratur dan infiltrasi di osteosarcoma [Gambar 7].

Figure 7
Radiograph of an osteosarcoma. There is expansion; but the abundant periosteal reaction and
invasion of shaft with the loss of curved line of demarcation distinguish it from osteoclastoma
 2. Situasi eksentrik di tulang.
3. Garis melengkung perubahan densitas dinilai pasti, pembatasan tumor dari tulang
normal.
4. Tidak adanya reaksi periosteal.
5. Ekstensi ke jaringan yang berdekatan dan tulang.
6. Hambatan relatif dari sub-artikular tulang.

Berikut ciri tumor tersebut menjadi ganas.

1. Invasi ke dalam batang sepanjang medula, garis melengkung demarkasi yang tidak lagi
didefinisikan dengan baik.
2. Reaksi proliferasi periosteum tersebut.

Sering ditanyakan apakah semua fitur radiologi tidak bisa salah, dapatkah ahli bedah hanya
bergantung pada ini dalam semua kasus atau haruskah ia terpaksa untuk biopsi? Pengalaman
kami tidak memungkinkan kita untuk menjawab pertanyaan ini dengan sederhana 'ya' atau
'tidak'. Dalam kasus dengan temuan roentgenological pasti biopsi tidak diperlukan; ketika
temuan roentgenological tidak pasti dan keganasan klinis dicurigai biopsi disarankan.

Diferensial diagnosis - Kondisi berikut harus dibedakan dari osteoclastoma:

1. Plasmacytoma
2. Adamantinoma
3. Osteitis fibrosa jenis fokus dan umum
4. Chondromata
5. Kista tulang
6. Osteolitik sarkoma
7. Metastasis karsinoma
8. Cystic jenis TB

Diferensiasi dalam kasus-kasus tertentu tidak mungkin hanya dari temuan radiologi; fitur klinis
juga harus dipertimbangkan. Kadang-kadang perlu mengulang pemeriksaan roentgenologic pada
interval yang sering, sehingga kemajuan dan sifat lesi dapat diketahui.

Plasmacytoma: Jenis soliter harus dibedakan. Trabekula beberapa, yang didefinisikan dengan
baik dan kasar; urin dapat menunjukkan protein Bence-jones dan tusuk sternum, sel-sel plasma.

Adamantinoma: Garis demarkasi dari tulang normal tajam, trabekula kasar dan kadang-kadang
tumor memberikan gambaran sarang lebah. Hal ini tidak radiosensitive.

Focal osteitis fibrosa: Meskipun biasanya soliter tulang lain mungkin menunjukkan lesi serupa,
trabekula sedikit dan kasar, garis yang tajam dan kemajuan lambat.

Osteitis fibrosa umum: Ada osteoporosis umum; kimia darah menunjukkan perubahan dan
deposisi kalsium dalam saluran kemih dapat terjadi.
Chondramo: Ini mungkin di mana saja di shaft, memiliki batas potong yang jelas dan telas dan
pada pengujian radiografi kerangka lesi yang mirip dapat ditemukan di tulang lainnya.

Kista tulang: Memiliki batas sclerosis jelas dan dapat terletak di mana saja di shaft.

Osteolytics sarkoma: Tidak ada garis demarkasi yang pasti dari tulang normal; reaksi periosteal
dan invasi tumor ke dalam shaft terjadi.

Metastatics karsinoma: Deposit sekunder dari tiroid memiliki gambaran gelembung sabun dan
hal ini harus diingat. Umur dan lokasi seperti juga sejarah atau munculnya lesi primer membantu
dalam diferensiasi. Urin dapat menunjukkan protein Bence-Jones. Lesi ini memiliki sifat invasif
dan merusak.

Cystic jenis tuberkulosis: Pemeriksaan berulang pada interval pendek menunjukkan kista
menyatu, permukaan artikular kemudian rusak dan akhirnya sendi bisa dihancurkan.

Kami ingin menarik perhatian ke fitur penting diagnostik berikut:

1. Temuan Arteriographic
2. Karakteristik rasa sakit osteoclastoma.

Arteriografi menunjukkan peningkatan yang sangat besar dalam jumlah arteriola dan venula baik
di dalam maupun di luar tulang pada penyakit ganas [Gambar 8A]. Ini tidak terjadi dalam
penyakit tulang lainnya. Dalam osteoclastoma meskipun ada peningkatan vaskularisasi, tidak
pernah ada gambar arteriola meningkat dan venula seperti dalam osteosarcoma [Gambar 8B].
Rasa sakit di osteoclastoma adalah jenis tumpul-membosankan, bertentangan dengan rasa sakit
yang sangat parah terlihat di awal osteosarcoma. Ada satu fitur karakteristik tentang rasa sakit
ini; dibawah terapi iradiasi nyeri dari osteoclastoma tidak menghilang segera, sedangkan pada
osteosarcoma hilangnya nyeri terjadi sangat awal.

Figure 8
Arteriograms of osteosarcoma and osteoclastoma. (A) Osteosarcoma - shows great increase in
the arterioles and venules in the area of the tumours. (B) Osteoclastoma - though there is
increased vascularity, it is definitely not the picture seen in osteosarcoma - no increase in
arterioles and venules

Pengobatan: Hal ini baik kuretase bedah atau radiasi. Prosedur bedah telah dilakukan untuk
waktu yang lama sampai ditemukan bahwa tumor ini adalah radiosensitive. Untuk sementara
waktu kedua metode tersebut digabungkan dengan harapan bahwa rekurensi setelah kuretase,
yang tidak jarang dapat dicegah. Namun, ternyata efek terapi kombinasi ini berbahaya. Efek dari
terapi kombinasi adalah (1) terdapat penundaan dalam perbaikan karena iradiasi menyebabkan
kerusakan kapiler yang baru dibentuk, (2) dapat menjadi tumor ganas. Peningkatan iritasi karena
trauma ganda operasi dan iradiasi diduga terlalu banyak dan dianggap menjadi faktor dalam
mentransformasikan suatu tumor jinak menjadi satu ganas, dan tidak jarang terjadi kecelakaan
dalam metode gabungan ini.
Meskipun semua orang setuju bahwa baik pembedahan atau iradiasi adalah garis pengobatan,
sepertinya tidak akan ada kesepakatan yang pasti antara ahli bedah dan ahli radiologi untuk yang
lebih disukai. Dokter bedah mengklaim bahwa osteoclastoma membutuhkan alat dan jarinya
yang cekatan, radioterapis juga sama cemburu dan mengklaim perawatannya datang di bawah
hak prerogatif spesialisasinya. Pilihan antara kedua garis pengobatan harus tergantung pada
faktor-faktor tertentu. Beberapa kasus diobati hanya oleh radiasi, beberapa hanya dengan operasi,
sementara yang lain tertentu cocok dengan kedua metode tersebut. Faktor yang menentukan garis
pengobatan adalah: (1) umur, (2) lokasi, dan (3) luas. Pada individu muda di mana union epifisis
tidak mengambil tempat operasi adalah metode pilihan; iradiasi dalam kasus-kasus oleh
pengaruhnya terhadap pengerasan endochondral mengganggu pertumbuhan tulang dan
merupakan kontraindikasi. Pada lokasi tertentu tidak dapat diakses seperti tulang belakang dan
tulang panggul, operasi tidak mungkin. Pada tumor yang luas dengan keterlibatan besar tulang,
radiasi adalah metode pilihan karena fraktur patologis bisa terjadi setelah kuretase. Tumor kecil
di mana tingkat keterlibatan yang moderat cocok untuk operasi ataupun penyinaran tapi kami
lebih dipilih iradiasi. Pada tumor yang memperluas ke dalam sendi, dikatakan bahwa operasi
lebih disukai tetapi beberapa tidak melihat alasan mengapa radiasi tidak boleh digunakan, kita
harus memiliki kesempatan untuk mengobati kasus-kasus seperti dengan iradiasi dengan hasil
yang baik. Dalam tumor digiti tangan dan kaki operasi lebih disukai karena banyak pengobatan
selesai lebih cepat.

Terapi radiasi: Jenis radiasi yang direkomendasikan adalah terapi rontgen. Menurut
BRAILFORD menawarkan pada hasil yang baik pada sekitar 85% dari kasus. Konsolidasi
lengkap diperoleh dengan metode ini saja. Hasil fungsional lebih baik dibandingkan dengan
operasi. Bahkan dalam tumor dengan banyak keterlibatan tulang dimana amputasi tampaknya tak
terelakkan, terapi radiasi telah terbukti berhasil besar mengarah ke konsolidasi daerah yang sakit
dan mencegah hilangnya anggota badan. Dosis yang dibutuhkan tidak terlalu tinggi. Diberikan
dosis tumor 2.000 roentgen disampaikan dalam jangka waktu sekitar empat minggu. Faktor-
faktor 200 kV, 0,5 mm Cu ditambah 1,0 mm AI filter, 50 cm FSD 150R pada duduk, pengobatan
selang hari. Tidak perlu untuk pengulangan pengobatan. Bila digunakan dosis tinggi diperlukan
waktu lebih lama waktu untuk kalsifikasi; tidak ada yang lain yang terjadi. Perubahan tertentu
yang terjadi akibat irradiasi harus dicatat [Gambar 9-13]. Segera setelah perawatan ada sebuah
"perpanjangan jelas" dari tumor. Skiagrams diambil 4-8 minggu setelah pengobatan
menunjukkan ini, ada lebih banyak osteolysis. Kemudian dimulai daerah tumor untuk
mengkonsolidasikan; recalcification berlangsung dan dalam jangka waktu rentang 8-10 bulan
konsolidasi selesai. Selama periode ketika skiagrams menunjukkan peningkatan osteolysis, juga
secara klinis tumor muncul lebih besar merah dan mengkilap. Hal ini sering keliru sebagai
pengaktifan tumor oleh mereka yang tidak fasih dengan terapi radiasi dan telah menjadi
penyebab banyak amputasi. Peningkatan osteolysis terlihat pada osteoclastoma segera setelah
perawatan bukan ciri dari osteosarcoma, di sisi lain setelah iradiasi tumor terakhir menunjukkan
bukti menyusut progresif dan recalcification. Selama periode osteolysis anggota badan harus
bergerak jika itu adalah bagian yang menahan beban.
Figure 9
Effects of Irradiation in a case of osteoclastoma. (A) Before Roentgen irradiation. (B) 3 weeks
after irradiation - Note increase in size and osteolysis. (C) 6½ weeks after irradiation -
consolidation has commenced. (D) 2½ years after complete consolidation. (The patient failed to
report between 6½ months and 2½ years and so pictures could not be obtained in this period

Figure 13
Osteoclastoma treated by the old combined method of irradiation and surgery. (A) Before
irradiation (pre-operative), (B) Immediately after irradiation, (C and D) 8 months after curettage
and post-operative irradiation. There is good consolidation; the condition has not recurred till
today-nearly 7 years since treatment. (This method of treatment has since been given up)

Figure 10
Effects of X-radiation on osteoclastoma. These pictures show progressive recalcification. The
trabeculae which were not seen in the pictures before irradiation are well brought out when
reactive bone is laid down after irradiation. (A) Before irradiation, (B) 4 months after irradiation,
(C) 7½ months after irradiation

Figure 11
Effects of Irradiation in a case of osteoclastoma of the Mandible. There is complete
consolidation of tumour with regularisation of the anatomical contours. (A) Before irradiation,
(B) One year after irradiation

Figure 12
Pictures of osteosarcoma of scapula treated with X-ray therapy. (A) Before X-ray therapy, (B)
After 2,000r (C) After 5,000r

Dalam pengobatan kadang-kadang masalah bagi keputusan apakah suatu tumor tertentu jinak
dan harus diperlakukan seperti itu ataukah ganas dan membutuhkan untuk ditangani secara
drastis. Untuk ahli radiologi yang berpengalaman seharusnya tidak menjadi kesulitan, namun ada
kasus yang sangat mengara keganasan. Dalam kasus ini disarankan untuk melakukan biopsi. Ini
tidak menghambat kemungkinan suksesnya pengobatan. Metode terbaru pengobatan sarcoma
tulang adalah iradiasi diikuti oleh amputasi. Angka kelangsungan hidup lima tahun di New York
Memorial Hospital, seperti dikutip oleh Prof Cade adalah sebagai berikut - "dengan amputasi
saja 4,5%; dengan iradiasi diikuti dengan pemotongan 46%", ini menjadi prosedur terbaik untuk
osteoclastoma yang diduga menjadi keganasan akan dilakukan biopsi dan mengetahui sifatnya
jika jinak menindaklanjutinya dengan iradiasi, atau iradiasi dan amputasi jika ganas. Tidak perlu
untuk biopsi untuk suatu osteoclastoma, dengan gambaran radiologis yang tepat. BRAILSFORD
menyarankan tidak terhadap biopsi dalam setiap kasus. Dalam pandangannya, "tidak ada lesi
sederhana yang menghasilkan gambaran radiografi ini yang akan diperbaiki dengan biopsi dan
tidak ada lesi ganas yang tidak akan menjadi lebih baik untuk radiasi, bahkan jika amputasi
tampaknya diinginkan.