ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

S DENGAN G1P0A0 KALA I FASE

AKTIF MEMANJANG DI RUANG VK RSUD AJIBARANG

Disusun Oleh :
ANDRIYANTO
P17420213080

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN G1P0A0 KALA I FASE
AKTIF MEMANJANG DI RUANG VK RSUD AJIBARANG

PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN KALA I
I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kedungbarang RT 9/5 Gumelar
No. CM. : 142617
Tanggal MRS : 18 Mei 2015
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015
Sumber informasi : Pasien, anamnesa, dan catatan medik

Identitas Penanggung/Suami
Nama : Tn. M
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kedungbarang RT 9/5 Gumelar

II. ALASAN DIRAWAT

Keluhan Utama
Ibu datang dengan rujukan dari Puskesmas dengan keluhan kala 1 fase aktif
memanjang
Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu mengatakan perutnya mulas sejak tanggal 18 Mei 2015, kemudian ibu
memeriksakan ke Puskesmas untuk persalinan. Kemudian ibu dirujuk ke RSUD
Ajibarang pada tanggal 18 Mei 2015 dengan kala 1 fase aktif lama. Pasien datang
melalui UGD RSUD Ajibarang kemudian mendapatkan terapi IVFD RL 20 tetes /
menit. Pasien kemudian dibawa ke ruang VK RSUD Ajibarang pukul 21.30 WIB.
Pasien dilakukan observasi terhadap kemajuan persalinan dan DJJ janin.
 III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
 Menarche : Umur 12 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 3 kali ganti pembalut Lamanya : 3 – 4 hari
 Keluhan : Terasa nyeri di hari pertama
 HPHT : 4 September 2014

b. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 (satu) kali Lama : 1 tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

N Tahun U.K Penyulit Jenis Penolong Penyulit J.K BB
o
HAMIL INI

d. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Status Obstetri :
 G1P0A0 UK : 37 – 38 minggu
 HPL : 4 Juni 2015
ANC kehamilan sekarang
Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya ke Bidan tiap bulannya
(total kunjungan ANC 6 kali selama kehamilan). Pasien mengatakan mendapat
imunisasi TT1 dan TT2 pada saat usia sebelum kehamilan dan kehamilan 1 bulan.
Pasien melakukan USG pada tanggal 12 April, dari hasil pemeriksaan dinyatakan
keadaan janin baik.

e. Riwayat Keluarga Berencana

 Akseptor KB : Belum pernah KB
 Masalah :-

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
S : Pasien mengatakan selama ini bila ia sakit biasanya memeriksakan diri ke
Bidan, dan sempat memeriksakan diri ke Puskesmas 1 kali saat meminta rujukan.
O : Pasien datang ke RSUD Ajibarang untuk persalinan
2. Nutrisi / Metabolik
 S : Pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi. Pada saat
dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sudah makan dan habis ½ porsi dari
porsi yang disediakan di Puskesmas dan sudah minum 2 botol (1200 cc). Pasien
tidak mual dan muntah.
O:-
3. Pola Eliminasi
S : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada saat berkemih
sebelumnya. Nyeri saat berkemih tidak ada. Dan pada saat pengkajian pasien
mengatakan sudah BAK 6 kali dan BAB 1 kali tadi pagi.
O:-
4. Pola Aktivitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

5. Pola Tidur dan Istirahat

S : Pasien mengatakan biasa tidur selama 8 jam. Pada saat dilakukan pengkajian,
pasien mengatakan tidak bisa tidur karena perutnya terasa sakit.
O : Pasien terlihat tidak tidur saat di kaji
6. Pola Perseptual
S : Pasien mengatakan menerima kehamilannnya saat ini.
O : Pasien terlihat bahagia dengan kehamilannya.
7. Pola Persepsi Diri
S : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak merasa malu dengan
kehamilannya.
O : Pasien bahagia saat di kaji dengan kehamilan.
8. Pola Peran – Hubungan
S : Pada saat pengkajian, pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga
baik.
O : Pasien terlihat didampingi suami dan keluarga.
9. Pola Manajemen Koping Stress
S : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sedikit merasa cemas
dengan persalinan karena ini yang pertama
O : Pasien terlihat cemas
 10. Sistem Nilai dan Keyakinan
S : Pasien mengatakan beragama Islam.
O : Pasien terlihat menyebut nama Alloh dan selalu berdoa.
11. Pola Seksual dan Reproduksi
S : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami masalah
dengan kegiatan seksual dan reproduksinya. Pasien mengatakan sudah tidak
melakukan hubungan seksual semenjak hamil 7 bulan.
O:-

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
KU : Baik
GCS : 15 (E4V5M6)
Tingkat Kesadaran : CM (Compos Mentis)
Tanda-tanda vital : TD: 130/80mmHg, N: 84x/ menit, RR: 20x / menit, S:36,4oC
BB : 54 kg (sebelum hamil 50 kg), TB: 152 cm

b. Head to Toe :
1) Kepala Wajah
Kepala simetris, kebersihan kepala cukup, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
Wajah simetris, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema, Sklera
an ikterik.
2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, ROM baik, tidak ada
nyeri telan.
3) Dada
Mamae simetris, putting susu menonjol, tungkai simetris, areola hiperpigmentasi,
kolostrum (-), refleks (+), tidak ada edema.
4) Abdomen
Inspeksi
Linea : Nigra
Striae : Livida
Luka bekas operasi : Tidak ada
Kontraksi : 3 x / 10 menit selama 30”
Pembesaran sesuai UK : +
Gerakan Janin : Ada
 Palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari bawah Px, McD : 27 cm
Leopold II : Teraba sebelah kanan punggung, dan ada tahanan. Di sebelah kiri
teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian bawah teraba bagian kepala, tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : Divergen
Penurunan kepala : 4/5
Kontraksi : 3 x/10 menit Durasi: 30”
Auskultasi : DJJ : 150x / menit
5) Genetalia
Kebersihan : Cukup
Bloody show : Keluar lendir bercampur darah dari vagina ibu ketika dilakukan
pemeriksaan dalam
VT : v/v normal, portio lunak, Ø 5cm, eff 75%, ket (+), teraba kepala,
penurunan HII.
6) Anus dan Perineum
Kebersihan cukup, terdapat penonjolan pada bagian anus dan perineum.
7) Ekstremitas
Atas : lengan simetris, reflek (+), edema (-), tidak ada nyeri tekan, terpasang infus
pada tangan kanan pasien.
Bawah : tungkai simetris, reflek (+), edema (-), tidak ada nyeri tekan.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang
VII. Diagnosa Medis
G1P0A0 UK. 37 minggu, Kala 1 Fase aktif memanjang

VIII. Pengobatan
 IVFD RL 20 tpm,
 Oxytosin 2 x 10iu
 SF 2 x 1,
 Pitogin 1 amp,
 Lidocain inj 1 amp,
 Metroragine 1 amp.
B. PENGKAJIAN KALA I
I. PENGKAJIAN DATA FOKUS
Ibu mengatakan ingin melahirkan. His 3x /10 menit durasi 30”, DJJ (+) 136x / menit. VT : pembukaan 5, ket (-), letkep HI.

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin Nyeri akut
bagian perutnya dan ingin mengejan
DO : Pasien tampak meringis, skala
nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri)

2. DS : Pasien mengatakan cemas dengan Persalinan yang lama Cemas

persalinannya yang lama
DO : Terlihat cemas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

  Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin ditandai dengan pasien mengatkan nyeri pada perutnya dan
ingin mengedan, pasien tampak meringis, skala nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri ).
 Cemas berhubungan dengan persalinan yang lama.

IV. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

DX Tujuan Intervensi

1. Setelah diberikantindakan NIC :

Pain Management
keperawatan selama 15 menit
diharapkan nyeri kontraksi
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan
maksimal dengan kriteria hasil:
sumbernya
NOC : 2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap
 Pain Level, kontraksi
 Pain control,
 Comfort level 3. Berikan dukungan dan informasi yang
berhubungan dengan kemajuan persalinan
- Menggunakan tekhnik yang 4. Ajarkan ibu / pasangan untuk mengatur
tepat untuk mempertahankan upaya mengejan dengan spontan, daripada
kontrol istirahat diantara dilakukan terus – menerus, mendorong
kontraksi selama kontraksi
- Pasien tampak rileks 5. Pantau penonjolan perineal dan rektal,
- Bayi lahir spontan pembukaan muara vagina dan tempat janin
6. Pantau pasien memilih posisi optimal untuk
 mengedan.
7. Anjurkan istrahat / relaksasi diantara
kontraksi.
8. Pantau DJJ tiap 5-10 menit
2. Setelah diberikan tindakan NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
keperawatan selama 30 menit
diharapkan cemas berkurang
1.Gunakan pendekatan yang
dengan kriteria hasil :
menenangkan
NOC : 2.Nyatakan dengan jelas harapan
- Anxiety control terhadap perilaku pasien
- Coping
3.Jelaskan semua prosedur dan apa
- Klien mampu yang dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan 4.Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala keamanan dan mengurangi takut
cemas 5.Berikan informasi faktual mengenai
-Mengidentifikasi, diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan dan 6.Libatkan keluarga untuk
menunjukkan tehnik mendampingi klien
untuk mengontol 7.Instruksikan pada pasien untuk
cemas menggunakan tehnik relaksasi
-Vital sign dalam batas 8.Dengarkan dengan penuh perhatian
9.Identifikasi tingkat kecemasan
 normal 10.Bantu pasien mengenal situasi yang
-Postur tubuh, ekspresi menimbulkan kecemasan
wajah, bahasa tubuh 11.Dorong pasien untuk
dan tingkat aktivitas mengungkapkan perasaan, ketakutan,
menunjukkan persepsi
berkurangnya kecemasan

V. IMPLEMENTASI KALA I

Tanggal / jam No.Dx IMPLEMENTASI Evaluasi / Respon Klien Paraf/nama

 18 Mei 2015
21.30
1,2 Mengajarkan pasien untuk bernapas dalam Pasien mampu melakukan

1,2 Membantu pasien untuk memilih posisi Pasien tampak menyukai posisi miring

2 Berikan informasi mengenai persalinannya Pasien mengerti

1,2 Anjurkan untuk istirahat Pasien istirahat

VI. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal / jam No. Dx. Evaluasi

 18 Mei 2015 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
22.00
O : Pasien tampak meringis, skala nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri)
P : Persalinan . Q : Nyut-nyut. R : Perut. S : 8. T : Sering

A : Tujuan belum terapai

P : Lanjutkan intervensi

C. PENGKAJIAN KALA II
22.00 2 S : Pasien mengatakan sudah tidak cemas
J. PENGKAJIAN DATA FOKUS
O : Pasien
Ibu mengatakan ingin mengejan. Hisrileks
4 x /10 menit durasi 30”, DJJ (+) 150x / menit. VT : pembukaan lengkap, ket (-), letkep HIII.

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi
VII. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin Nyeri akut
bagian perutnya dan ingin mengejan
DO : Pasien tampak meringis, skala
nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri)

2. DS : Pasien mengatakan vaginanya Penekanan dan iritasi pada vulva vagina dan pola Risiko tinggi kerusakan integritas kulit
terasa sakit kontraksi
DO : Terlihat penonjolan kepala bayi
pada lubang vagina ibu.

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

 Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin ditandai dengan pasien mengatkan nyeri pada perutnya dan
ingin mengedan, pasien tampak meringis, skala nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri ).
 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan dan iritasi pada vulva vagina dan pola kontraksi ditandai dengan
pasien mengatakan vaginanya terasa sakit, terlihat penonjolan kepala bayi pada lubang vagina ibu.
IX. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

DX Tujuan Intervensi

1. Setelah diberikantindakan NIC :

Pain Management
keperawatan selama 15 menit
diharapkan nyeri kontraksi
1.Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan
maksimal dengan kriteria hasil:
sumbernya
NOC : 2.Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap
 Pain Level, kontraksi
 Pain control,
 Comfort level 3.Berikan dukungan dan informasi yang
berhubungan dengan kemajuan persalinan
- Menggunakan tekhnik yang 4.Pantau penonjolan perineal dan rektal,
tepat untuk mempertahankan pembukaan muara vagina dan tempat janin
kontrol istirahat diantara 5.Pantau pasien memilih posisi optimal untuk
kontraksi mengedan.
- Pasien tampak rileks 6.Anjurkan istrahat / relaksasi diantara
- Bayi lahir spontan kontraksi.
7.Pantau DJJ tiap 5-10 menit
 2. Setelah diberikan askep selama NIC : Pressure Management
30 menit diharapkan tidak
1. Anjurkan pasien untuk mengejan dengan
terjadi kerusakan integritas
benar
kulit dengan kriteria hasil :
2. Berikan posisi yang tepat
NOC : Tissue Integrity : Skin 3. Lakukan posisi stenden
and Mucous Membranes

- Tidak adanya ruptur

perineum.

X. IMPLEMENTASI KALA II

Tanggal / jam No.Dx IMPLEMENTASI Evaluasi / Respon Klien Paraf/nama

 18 Mei 2015
23.00
1 Mengajarkan pasien untuk bernapas dalam Pasien mampu melakukan

1,2 Membantu pasien untuk memilih posisi persalinan Pasien tampak menyukai posisi dorsal recumbent

1 Memantau DJJ dan penonjolan vulva dan vagina DJJ 150 x / menit, reguler. Vulva vagina terbuka,
perineum menonjol.

23. 10
2 Mengajarkan pasien untuk mengedan dengan benar Pasien mengedan tiap ada his

2 Melakukan posisi stenden Dilakukan oleh bidan

1 Memotivasi pasien untuk bernapas dalam Pasien mampu melakukan

23.37
1,2 Menolong persalinan Bayi lahir normal, JK ♂, A – S : 5.6.7, BB :
2850gr, PB : 48cm, LK : 32 cm, LD : 32 cm,
hecting pada daerah perineal, perdarahan normal,
kontraksi uterus baik.

XI. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

 Tanggal / jam No. Dx. Evaluasi

18 Mei 2015 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

23. 40
O : Pasien tampak meringis, skala nyeri 5 ( 0 – 10 skala nyeri)
P : Persalinan . Q : Nyut-nyut. R : Perut. S : 5. T : Sering

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan intervensi

23. 42 2 S : Pasien mengatakan sakit pada vaginanya

O : Pasien tampak meringis, skala nyeri 6 ( 0 – 10 skala nyeri)

P : Persalinan . Q : Nyut-nyut. R : Vagina. S : 6. T : Sering
A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

D. PENGKAJIAN KALA III

I. PENGKAJIAN DATA FOKUS
Ibu mengatakan ingin mengedan, bayi lahir spontan, jenis kelamin laki – laki, BB 2850 gram, PB : 48 cm, LK : 32 cm, LD :32 cm.
Plasenta lengkap.
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ibu mengeluh nyeri pada bagian Kontraksi uterus untuk pelepasan plasenta Nyeri akut
perut.
DO : Ibu tampak meringis menahan
sakit, kontraksi uterus (+),
plasenta menegang, skala nyeri 5
(0 – 10 skala nyeri)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

 Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus untuk pelepasan plasenta ditandai dengan ibu mengeluh nyeri, Ibu tampak
meringis menahan sakit, kontraksi uterus (+), plasenta menegang, skala nyeri 5 (0 – 10 skala nyeri).

IV. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

 DX Tujuan Intervensi

1. Setelah diberikan askep selama 1. Bantu penggunaan teknik pernapasan yang

30 menit diharapkan nyeri tepat
pasien terkontrol dengan 2. Massage uterus
kriteria hasil: 3. Berikan injeksi oksitosin
- Pasien tampak rileks dan 4. Lakukan PTT (penegangan tali pusat
tenang terkendali)
- Pasien mampu melaksanakan 5. Pantau uterus / masase uterus
teknik manajemen nyeri 6. Cek pelepasan plasenta
7. Cek kelengkapan plasenta

V. IMPLEMENTASI KALA III

 Tanggal/jam No.Dx IMPLEMENTASI Evaluasi/respon klien Paraf/nama

18 Mei 2015 1 1. Memberikan injeksi oksitosin 1. Obat masuk, alergi (-)

23.37 2. Membantu penggunaan teknik pernapasan 2. Pasien mampu mengatur nafasnya
yang tepat 3. Uterus tegang
3. Melakukan masase uterus
4. Melakukan PTT (penegangan tali pusat 4. Tali pusat semakin memanjang
23. 45 terkendali)

5. Mengecek pelepasan plasenta 5. Plasenta tampak akan lahir

6. Mengecek kelengkapan plasenta 6. Plasenta lahir lengkap dan utuh

VI. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

 Tanggal/jam No. Dx. Evaluasi

18 Mei 2015 1 S : Ibu mengatakan nyeri sudah berkurang

23.45 O : Ibu tampak lebih rileks, sudah tidak gelisah lagi, plasenta lahir utuh dan lengkap

P : Pengeluaran plasenta . Q : Nyut-nyut. R : Perut. S : 5. T : Sering

A : Tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi kala IV
VII. PENGKAJIAN KALA IV
I. PENGKAJIAN DATA FOKUS
Pasien mengatakan keluar darah darah sedikit dari vaginanya. KU ibu baik, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, TD 120 / 80
mmHg, ada perdarahan tapi tidak aktif.

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : ibu mengeluh nyeri pada bagian Nyeri akibat trauma mekanis / jaringan karena Nyeri akut berhubungan dengan efek
vagina dilakukan penjaritan pada bagian vagina. hormon / obat – obatan, trauma

DO : ibu tampak meringis menahan sakit, mekanis / jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis
bagian vagina mengalami robekan
yang kemudian dijarit, skala nyeri 6

2. DS : ibu mengeluh merasa lelah dan haus Kelelahan dan pengeluaran tenaga yang Risiko kekurangan volume cairan
setelah melahirkan berlebihan dalam mengedan
DO : ibu tampak lemas, keluar keringat,
keluar darah pervaginam
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / mnt
S : 36,5ºC
RR : 20x/mnt
 TFU : 2 jari atas pusat
3. DS : Ibu merasaa senang karena telah Kebahagiaan karena dapat melahirkan bayinya Perubahan ikatan keluarga berhubungan
melahirkan bayi laki – laki. dengan normal. dengan transisi (penambahan keluarga)

DO : Ibu tampak tersenyum, keluarga

tampak bahagia melihat kelahiran
tersebut.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

 Nyeri akut berhubungan dengan efek hormon / obat – obatan, trauma mekanis/jaringan, kelelahan fisik dan psikologis ditandai
dengan ibu mengeluh nyeri pada bagian vagina, ibu tampak meringis menahan sakit, bagian vagina mengalami robekan yang
kemudian dijarit, skala nyeri 6.
 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan dan pengeluaran tenaga yang berlebihan dalam mengedan ditandai
dengan ibu mengeluh merasa lelah dan haus setelah melahirkan, ibu tampak lemas, keluar keringat, keluar darah pervagina. TD :
120/80 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36,5ºC, RR : 20x mnt, TFU 2 jari atas pusat
 Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga).

IV. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

DX Tujuan Intervensi

Setelah diberikan askep selama 1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.

2 jam diharapkan nyeri pasien
terkontrol dengan kriteria 2. Beri ucapan selamat pada ibu/ pasangan
hasil: pada kelahiran bayi baru lahir
1.
- Pasien tampak rileks dan 3. Beri informasi yang tepat tentang perawatan
tenang selama periode post partum
- Pasien mampu melaksanakan 4. Inspeksi perbaikan episiotomy / luka
teknik manajemen nyeri 5. Lakukan tindakan kenyamanan
6. Beri analgetik sesuai indikasi.
Setelah diberikan askep selama 1. Observasi adanya perdarahan
2 jam diharapkan tidak 2. Tempatkan pasien dalam posisi recumbent
mengalami kekurangan 3. Observasi TTV tiap 15 menit satu jam
volume cairan dengan kriteria pertamaa dan 30 menit untuk satu jam
2.
hasil: berikutnya
- TD dan nadi dalam batas 4. Lakukan palpasi TFU dan kontraksi uterus
normal
- Nadi teraba kuat 5. Dengan perlahan pijat fundus jika lunak
6. Kaji jumlah, warna, dan sifat lokea
3. Setelah diberikan askep selama 1. Anjurkan pasien untuk
30 menit diharapkan mampu menggendong/menyentuh bayi
menerima bayi dengan kriteria 2. Anjurkan ayah untuk menggendong bayi
 hasil: 3. Observasi dan catat interaksi bayi
Keluarga tampak bahagia 4. Anjurkan dan bantu pemberian ASI,
tergantung pasien.

V. IMPLEMENTASI KALA IV
 Tanggal/jam No.Dx IMPLEMENTASI Evaluasi/respon klien Paraf/nama

18 Mei 2015 1. Mengkaji sifat dan derajat ketidaknyamanan. 1. Pasien merasa tidak nyaman karena bagian
23.45 vagina yang baru dijarit.
2. Memberi ucapan selamat pada ibu/ pasangan pada 2. Pasien merasa senang
kelahiran bayi baru lahir 3. TTV :
3. Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / mnt
S : 36,5ºC
RR : 20x/mnt

4. Pasien mengatakan mengerti

4. Memberi informasi yang tepat tentang perawatan
selama periode post partum
5. Pasien merasa lebih nyaman dari sebelumnya

5. Lakukan tindakan kenyamanan 6. Tidak terdapat perdarahan

7. Pasien tampak kooperatf

6. Observasi adanya perdarahan 8. Pasien mau menggendong bayi dengan senang

7. Tempatkan pasien dalam posisi recumbent hati

9. Bayi tampak masih tertidur
8. Anjurkan pasien untuk menggendong/menyentuh 10. ASI belum bisa keluar deras
bayi

9. Observasi dan catat interaksi bayi

 10. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung
pasien.

VI. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal/jam No. Dx. Evaluasi

19 April 2013 1. S : Ibu mengatakan nyeri sudah berkurang

00.30 O : Ibu tampak lebih rileks, sudah tidak gelisah lagi, plasenta lahir utuh dan lengkap
P : Pengeluaran plasenta . Q : Nyut-nyut. R : Perut. S : 5. T : Sering
A : Tujuan tercapai
P : lanjutkan intervensi
2.
S : Ibu mengatakan sudah tidak haus lagi, tidak lemas, dan lebih bertenaga.

O : TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / mnt
S : 36,5ºC
 RR : 20x/mnt
A : Tujuan tercapai
P : lanjutkan intervensi
3.
S : Ibu mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
O : Ibu tampak tersenyum begitupun dengan keluarganya dan suaminya
A : Tujuan tercapai
P : lanjutkan intervensi