YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

AL-FATAH HUSEINIYAH SUKABUMI

PONDOK PESANTREN AL-FATAH
Nomor Statistik : 51003202.0156
Alamat : Kp. Pasir Bentik RT. 1/1 Desa Bojonggaling Kec. Bojong Genteng Kab. Sukabumi

No. Registrasi : SURAT IJIN KELUAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penjemput : .........................................................................................

Hubungan dengan Santri : .........................................................................................

Dengan ini meminta ijin untuk menjemput :

Nama Santri : .........................................................................................

Asrama : ............................................ Kobong : ............................
Alamat Rumah : .........................................................................................
Hari, Tanggal Berangkat : .........................................................................................
Hari, Tanggal Kembali : .........................................................................................
Alasan : .........................................................................................

Jika diberikan ijin, saya bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi sesuatu
diperjalanan, dan akan membawa kembali santri tersebut sesuai dengan tanggal yang
ditentukan.
Dan apabila saya melanggar, saya siap menerima konsekuensi yang ditetapkan pihak
Pondok Pesantren.
Catatan dari Pengasuh Pondok :

Bojonggenteng, ...............................................
Mengetahui,
Pengasuh Pondok, Pengurus Pondok, Penjemput,

____________________ ____________________ ____________________

LEMBAR PENGANTARAN SANTRI

Nama Santri : .........................................................................................

Asrama : ............................................ Kobong : .............................
Alamat Rumah : .........................................................................................
Hari, Tanggal Berangkat : .........................................................................................
Hari, Tanggal Sampai : .........................................................................................
Pengantar : .........................................................................................
Hubungan dengan Santri : .........................................................................................

Bojonggenteng, ...............................................
Mengetahui,
Pengurus Pondok, Pengantar,

____________________ ____________________