SOAP Asfiksi
SOAP Asfiksi
A. Data Subjektif
1. Identitas
Identitas bayi
Nama : By. Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 6 Juli 2021 jam 08.30 WIB
Umur : 1 hari
Alamat : Jln. Kenanga XII No.9B Patrang
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama nya secara spontan pada
tanggal 6 Juli 2021 jam 08.30 WIB, ibu mengatakan bayi nya lahir tidak
langsung menangis, bernafas megap megap
3. Riwayat perinatal
a) Prenatal
Merupakan kehamilan ke 1 dengan usia kehamilan 39-40 minggu. Ibu
selama kehamilan melakukan pemeriksaan di PMB dan Puskesmas
b) Natal
Bayi lahir tanggal 06 Juli 2021 jam 08.30 WIB di RS Jember Klinik
Jember, ditolong oleh bidan. Bayi lahir tidak langsung menangis,
bernafas megap megap dan warna tubuh merah ekstremitas kebiruan,
A-S 5-6, ketuban mekonial, caput (-) cacat (-), anus (+). Bayi lahir
dengan jenis kelamin perempuan BBL 3100 gram, PB 48 cm. SOB: 30
cm, FO: 32 cm, MO : 38 cm, LD 31 cm, IMD tidak dilakukan
c) Postnatal : melaksanakan HAIKAP pada bayi
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum: Lemah
TTV : HR : 100x/mnt
Bayi lahir dengan penilaian
(1) Pernafasan : tidak bernafas secara spontan
(2) Denyut jantung : lemah, tidak teratur dengan frekuensi 100 kali/menit.
(3) Warna kulit : tubuh merah ekstrimitas biru
Apgar Score : 4-5
Antropometri :
BB Lahir : 3100 gram
PB : 48 cm LK
: 34 cm
LD : 34 cm LP : 33 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut hitam, tipis, caput succedaneum (-),
cephal hematoma (-)
Wajah : Warna kulit kemerahan
Mata : Sklera putih, konjungtiva merah muda,
Hidung : Simetri, bersih, sekret (-), bernafas melalui hidung
dan tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut : Bibir lembab, secret (-), labioskisis (-),
labiopalatoskisis (-), reflek hisap (lemah)
Dada : retraksi dinding dada (+) terdapat putting , aerola
penuh penonjolan 5-10 mm
Abdomen : Bulat, lunak, tali pusat sudah di potong, bising
usus (+)
Genetalia : Labia mayor besar, labia minor kecil
Eks. Atas : Tampak warna kebiruan, dan lemah
Eks. Bawah : Tampak warna kebiruan dan lemah
Punggung : Spina bifida (-), anus (+), lanugo menipis
3. Pemeriksaan Neurologis
-
4. Penunjang laboratorium
-
5. Terapi
C. Assessment
Data Fokus : bayi lahir tanggal 6 Juli 2021 secara spontan dan bayi tidak
langsung menangis, bernafas megap-megap, tubuh berwarna merah namun
ekstremitas tangan dan kaki berwrna kebiruan, air ketuban meconeal.
Diagnosa : Asuhan Kebidanan Neonatus pada By Ny “D” umur 1 hari
dengan asfiksi sedang di Ruang Perinatologi RS Jember Klinik
Jember
3.1.2 Plan
Tanggal 06 Juli 2021 jam 08.030 WIB
Tangga/ Plan Paraf
Jam
06/07/21 Beritahu ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini
Berikan Informed consent untuk tindakan yang akan
Jam
dilakukan
08.30
Lakukan HAIKAP pada bayi
WIB
Lakukan persiapan alat
Lakukan penatalaksanaan VTP sesuai prosedur
Observasi vital sign dan pantau kondisi bayi
Jika kondisi mulai membaik, lakukan perawatan bayi
baru lahir
lakukan bonding antara ibu dan bayi
Evaluasi
Tanggal 6 Juli 2021 (10.30 wib)
1. Bayi menangis keras, gerak aktif , cyanosis (-)
2. Mual ( + ), Muntah ( - )
3. Vital Sign : Suhu 36,8 Hr 148 x/menit, Rr : 40 x/menit
4. BAB ( + ) 1 kali
PENGESAHAN
Niki Windasari
NIM. P17312205104
Menyetujui,