PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN LAROMPONG SELATAN

DESA BATULAPPA
Alamat : Jalan Poros Belopa – Makassar Km 40 Batulappa Kode Pos 91998

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD ARSAD, SH

Jabatan : Kepala Desa Batulappa

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum dalam Lampiran

Peraturan Kepala Desa tentang Daftar Nama Penerima Manfaat Bantuan Langsung
Tunai Dana Desa (BLT-DD) Akibat Dampak Pandemi Corona Virus Disiase 2019
( COVID-19) sebanyak 75 orang, dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah
NO Jenis Pekerjaan Keterangan
Penerima
1 Petani/Buruh Tani .... orang
2 Nelayan/Buruh Nelayan .... orang
3 Pedagang UMKM .... orang
4 Buruh Pabrik .... orang
5 Guru/ Non PNS .... orang
6 Lainnya .... orang
Jumlah Keseluruhan 75 orang

Pembayaran Bantuan Langsung Dana Desa (BLT-DD) dibayarkan sebesar

Rp.300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) untuk bulan Januari Tahun Anggaran
2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenar benarnya. Untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Belopa, 3 Maret 2021

Kepala Desa Batulappa

MUHAMMAD ARSAD, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN LAROMPONG SELATAN
DESA BATULAPPA
Alamat : Jalan Poros Belopa – Makassar Km 40 Batulappa Kode Pos 91998

DAFTAR NAMA PENERIMA MANFAAT BANTUAN LANGSUNG TUNAI DANA

DESA (BLT-DD) AKIBAT DAMPAK PANDEMI CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19)

DESA BATULAPPA
KECAMATAN LAROMPONG SELATAN KABUPATEN LUWU
TAHUN ANGGARAN 2021

PENYALURAN BULAN : BULAN Ke-1 (JANUARI)

No. NIK Nama Penerima Pekerjaan Ket.

1.
2.
3.
4.
5.

Dst.

Desa ………….., tanggal/bulan 2021

Kepala Desa

Cap/Tanda Tangan