SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : apt. Delina Amini, S.Farm

No.Anggota : 14121996090662

Tempat, Tanggal lahir : Padang, 14 Desember 1996

Alamat (Sesuai KTP) : Lubuk Gading Permai V Blok H-4 RT/RW.002/012, Kel. Batang

Kabung Ganting, Kec. Koto Tangah, Padang, Sumatera Barat

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun di daerah Provinsi Sumatera Barat.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 20 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.10.000,-

apt. Delina Amini, S.Farm