Anda di halaman 1dari 2

Nama Kader :

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS MANE

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :

No Nama Status dalam keluarga L/P Umur NIK Pendidikan

8. Jumlah penghasilan perbulan : Rp…………


9. Apakah penerima BLT : a. Ya b.Tidak

A. ISIAN SURVEI INDEKS KELUARGA SEHAT


1. Apakah anda dan pasangan anda mengikuti program KB?
a. Ya ,(jika ya siapa yang ber KB? 1. Ayah/suami 2. Ibu/istri
b. Pasangan tidak mengikuti program KB
c. Tidak memiliki pasangan (berstatus cerai mati atau cerai hidup)
2. Apakah ibu melakukan persalinan difasilitas kesehatan (diRS,Puskesmas,Pustu,Polindes,klinik )
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah di keluarga anda mempunyai balita berumur 12 – 23 bulan?
a. Ya ( jika ya,apakah balita tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
1. Ya 2. Tidak
b. Tidak terdapat balita berumur 12-23 bulan
4. Apakah dikeluarga anda terdapat balita berumur 7- 23 bulan?
a. Ya ( jika ya,apakah balita tersebut mendapat Asi eksklusif? 1.Ya 2.Tidak
b. Tidak terdapat balita berumur 7-23 bulan
5. Apakah dikeluarga anda terdapat balita berumur 2 – 59 bulan?
a. Ya ( jika ya,apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan? 1.Ya 2. Tidak
6. Apakah dikeluarga anda terdapat anggota yang pernah menderita batuk lebih dari 2 minggu?
a. Ya ( jika Ya,apakah pernah berobat? 1. Ya 2. Tidak)
b. Tidak terdapat yang pernah menderita batuk.
7. Apakah dikeluarga anda terdapat penderita TB Paru?
a. Ya ( jika ya,apakah meminum obat TB secara teratur? 1. Ya 2.Tidak
b. Tidak terdapat penderita TB Paru
8. Apakah dikeluarga anda terdapat penderita hipertensi?
a. Ya ( jika Ya, apakah meminum obat hipertensi secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
b. Tidak terdapat penderita hipertensi
9. Apakah dikeluarga anda terdapat penderita gangguan jiwa?
a. Ya
- (jika ya,apakah meminum obat gangguan jiwa secara teratur? 1. Ya 2.Tidak
- Apakah penderita di pasung? 1. Ya 2.Tidak
b. Tidak terdapat penderita gangguan jiwa
10. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah keluarga anda memiliki kartu JKN( Jamkesmas,KIS,Askes ,dll)
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah keluarga anda memiliki akses sarana air bersih?(Sumur,PAM,mata air,dll)
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah keluarga anda memiliki jamban sehat? ( jamban jauh dari sumber air minum 10 meter dan terdapat septi tank)
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga anda dalam 3 bulan terakhir menderita penyakit berbasis lingkungan ?.....
a. Ya , sebutkan (Diare, Penyakit kulit, gatal-gatal, tipes , DBD, dan corona)
b. Tidak
B. ISIAN SURVEI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1. Apakah keluarga anda selalu mencuci tangan pakai sabun sebelum makan,sesudah buang air besar dan sebelum menyiapkan
makan anak?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal seminggu sekali?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga anda mengonsumsi buah dan sayur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga anda melakukan aktifitas fisik seperti berjalan kaki setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
C. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit,dimana tempat berobatnya?
a. Tenaga kesehatan / Puskesmas (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun/alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lainnya sebutkan……….
D. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI dan IMUNISASI
1. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat untuk melahirkan?
a. Rumah sakit d. Dukun
b. Bidan e. Rumah Sendiri
2. Apakah balita anda selalu ditimbang ( minimal 8 kali pertahun) diposyandu ( keluarga yang mempunyai balita)
a. Ya
b. Tidak ,alasan…………………………………………………
3. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan
a. Ya
b. Tidak,alasan………………………………………………….
4. Apakah bayi anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)
Bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak ,alasan…………………………………………………
5. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi?berapa usia saat menikah?dan berapa usia pernikahan?
a. Ya ,sebutkan……………………………alas an…………………………
b. Tidak,alasan…………………………………..
E. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah yang ditempati?
Luas :………………………m²
2. Pembuangan kotoran ( jamban keluarga)
Syarat : kondisi dinding,lantai,pencahayaan,jarak dengan sumber air bersih minimal 10 meter,ketersediaan air bersih,gulu
banyak(jamban leher angsa)dan memiliki septi tank
a. Ada sarana,memenuhi syarat
b. Ada sarana,tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana,alas an………………………………………….
3. Apakah tersedia tempat sampah
a. Iya , apakah Dibakar atau dikubur ….
b. Tidak, Jelaskan ……………
4. Apakah sumber air minum ……
a. Sumur gali direbus
b. Perpipaan Desa (PET) direbus
c. Air Sungai
d. Air Hujan
e. Galon
5. Apakah dirumah terdapat vector pengaggu (Amati keadaan sekitar)
a. Ada (Tikus, Kecoa, Lalat, nyamuk)
b. Tidak ada
F. Covid-19
1. Apakah anda dan Keluarga sudah melakukan vaksinasi …….
a. Ya, Dosis berapa ……….
b. Belum. Jelaskan alasan …..
c. Jika Sudah divaksin berapa anggota yang sudah divaksin ……
2. Apakah anda menggunakan masker …
a. Ya
b. Tidak
G. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan