SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efi Handayani
Alamat : Gaharu Timur Dalam III/255 rt.004 rw.011 Kel. Srondol Wetan
Kec Banyumanik Kota Semarang
Status/hubungan : Menikah
Nama Peserta : Efi Handayani
Tempat tanggal lahir : Semarang, 18 Desember 1981
Nomor KTP : 3374115812810002
Alamat Peserta : Gaharu Timur Dalam III/255 rt.004 rw.011 Kel. Srondol Wetan
Kec Banyumanik Kota Semarang
KP BPJSK :
Nama Perusahaan : Yayasan Pelita Nusantara

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia*) melampirkan dokumen fotokopi Nomor

Pokok Wajib Pajak (NPWP) saya.

Informasi mengenai ketentuan pajak progresif dan mengenai konsekuensi ada/tidaknya NPWP
tersebut telah diinformasikan kepada saya oleh BPJS Ketenagakerjaan, dan saya bersedia
menanggung segala risiko/kewajiban pajak yang akan ditimbulkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 29 Oktober 2021

( Efi Handayani)