SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYANTI

Jabatan : KADER PKK

No Handpon terdaftar : 081272263384

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Telah menerima biaya penggantian Kuota/ paket data

2 Telah terdaftar sebagai Bidan/ Perawat/ Kader PKK/ Kader KB* dalam aplikasi

Pendamping Keluarga ( ELSIMIL ) sesuai SK ( SK Kabupaten Kota )

3 Akan melakukan pendampingan keluarga berisiko Stunting diwilayah binaan sesuai dengan surat tugas/

Surat keputusan dan siap menerima sanksi apabila tidak sesuai dengan kenyataan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat

pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung

kerugian tersebutdengan melakukanpengembalian kepada negara.

Daya Bangun Harjo,01 Desember 2021

Bidan/ Perawat/ Kader PKK/ Kader KB

( SUYANTI )