Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :


1. Nama Ayah : NURKHOLIS
Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 16 Desember 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat : Desa Bojong Rt/Rw 04/03 Kec Bojong Kab Tegal
2. Nama ibu : siti khojijah
Tempat, tanggal lahir : tegal, 10 juli 1983
Agama : islam
Pekerjaan : pedagang
Alamat : desa bojong rt/rw 04/03 kec bojong kab tegal
Adalah orang tua dari :
Nama : fuad nailulhuda
Tempat, tanggal lahir : tegal, 24 mei 2001

Menyatakan Bahwa Saat Ini Kami Selaku Orang Tua Mempunyai Penghasilan
Keluarga Rata-Rata Sebesar Rp. 1..650.000.00/Bulan (Penghasilan Ayah ). Rp.
1.500.000.00/Bulan ( Penghasilan Ibu ).

Demikian Surat Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenar-Benarnya Dengan


Penuh Rasa Tanggung Jawab. Apabila Pernyataan Ini Tidak Benar /Menyimpang
Dengan Sebenarnya, Maka Kami Bersedia Menerima Sanksi Sesuai Peraturan Yang
Berlaku.
Bojong, 18 Desember 2021
Yang Membuat Pernyataan

Fuad Nailulhuda
Mengetahui
Lurah Kepala Desa

Komaruddin

Anda mungkin juga menyukai